Kopper | |
---|---|
Liten jente som viser det typiske utslettet på grunn av Variola maior | |
Spesialitet | infeksjonssykdom |
Etiologi | Variola virus |
Verdensomspennende dødelighet | 69 % |
Klassifisering og eksterne ressurser | |
ICD-9 -CM | 050050 |
ICD-10 | B03 |
MeSH | D012899 |
MedlinePlus | 001356 |
emedisin | 830328 og 237229 |
Kopper var en infeksjonssykdom forårsaket av to varianter av Variola -viruset , Variola maior og Variola minor [1] . Sykdommen er også kjent under de latinske begrepene variola eller variola vera (fra det sene latinske variŏla , avledet fra varius , som betyr "vario", "flekkete" [2] ), mens det engelske begrepet kopper ble laget i Storbritannia i 1400-tallet for å skille den fra syfilis , kalt storkopper [3] .
Koppeviruset er lokalisert i den lille sirkulasjonen i huden , munnhulen og svelget . På det kutane nivået manifesterer det seg med et maculo - papulært utslett og deretter med hevede vesikler fylt med væske. Variola maior forårsaker mer relevante kliniske manifestasjoner og er preget av en dødelighet på 30-35 % [4] [5] . Langtidskomplikasjoner inkluderer karakteristiske arrdannelser , spesielt i ansiktet, hos 65–85 % av de som klarer å overleve [6] ; dessuten kan blindhet , som en konsekvens av hornhinnesår og påfølgende arrdannelse, og deformitet av lemmer , på grunn av episoder med leddgikt og osteomyelitt , også forekomme, om enn med en lavere prevalens anslått i 2-5 % av tilfellene . Variola minor forårsaker en mildere form av sykdommen, også kjent som alastrim , som kan føre til døden i 1 % av tilfellene [4] .
Kopper antas å ha dukket opp i den menneskelige befolkningen rundt det andre årtusen f.Kr. [3] og de første fysiske bevisene kan spores tilbake til det pustulære utslettet som ble funnet på mumien til farao Ramses V [7] . Det er anslått at sykdommen drepte rundt 400 000 europeere hvert år i løpet av 1700-tallet [8] og var ansvarlig for en tredjedel av alle tilfeller av blindhet [4] [9] . Av alle smittede døde ca 20-60 % (?) av voksne og 80 % av barna [10] . Kopper antas å ha vært årsaken til 300-500 millioner dødsfall i løpet av det 20. århundre [11] [12] [13] . Bare i 1967 , ifølge data fra Verdens helseorganisasjon , fikk femten millioner mennesker sykdommen og av disse døde to millioner [14] . Etter en massiv vaksinasjonskampanje gjennomført siden 1800-tallet og utført med en massiv felles innsats mellom 1958 og 1977 , erklærte WHO sykdommen utryddet i 1979 , etter at det siste tilfellet av naturlig forekommende kopper forårsaket av Variola minor ble diagnostisert i Somalia 26. oktober 1977 [14] . Det var den eneste sykdommen som ble utryddet i menneskets historie frem til 2011 , da rinderpest led samme skjebne [15] [16] [17] .
Variola virus | |
---|---|
Transmisjonselektronmikroskopi som viser noen virioner. Den synlige strukturen på innsiden representerer kjernen , som inneholder viral DNA (forstørrelse: ~ 370 000 ×) | |
Vitenskapelig klassifisering | |
Domene | Varidnaviria |
kongedømme | Bamfordvirae |
Phylum | Nucleocytoviricota |
Klasse | Pokkesviricetes |
Rekkefølge | Chitovirales |
Familie | Poxviridae |
Underfamilie | Chordopoxvirinae |
Sjanger | Ortopoksvirus |
Arter | Variola virus |
Kopper er forårsaket av Variola-virusinfeksjon som tilhører Orthopoxvirus- slekten i Poxviridae- familien . Viruset er stort, mursteinsformet og måler omtrent 302-350 nm ganger 244-270 nm [18] med et enkelt lineært dobbelttrådet DNA og et 186 kbp genom karakterisert ved en stamløkketerminator i hver ende [19] [ 20] . Den finnes i to former: Variola maior og Variola minor .
De fire ortopoksvirusene som kan forårsake infeksjoner hos mennesker er, i tillegg til Variola-viruset , Vaccinia-viruset , cowpox -viruset og monkeypox- viruset . Variola -virus infiserer naturlig bare mennesker, selv om primater og andre dyr har blitt infisert i laboratoriet [21] .
Å forstå livssyklusen til poxvirus er komplisert av det faktum at det er mange smittsomme former med forskjellige mekanismer for tilgang til cellen. Viruset replikerer seg i cellens cytoplasma , i motsetning til andre DNA-virus som normalt replikeres i kjernen . Den produserer også en rekke spesifikke proteiner , hvorav den viktigste er en DNA-avhengig RNA-polymerase . Både innhyllede og ikke -innkapslede virioner er smittsomme ; dette syntetiseres på nivå med Golgi-apparatet til cellen og inkluderer flere spesifikke virale polypeptider , inkludert et hemagglutinin [19] . Infeksjon med ett av de to Variola-virusene gir immunitet mot det andre [5] .
Viruset overføres med luft, gjennom innånding av dråper som inneholder virionene, produsert av munn- , nese- eller svelgslimhinnen til et infisert individ. Det overføres fra en person til en annen hovedsakelig ved direkte kontakt, vanligvis innen to meter, men også gjennom forurensede gjenstander. Den overføres sjelden båret av luften inne på lukkede steder [22] . Viruset kan passere gjennom morkaken , men forekomsten av medfødte kopper er relativt lav [5] .
Kopper er ikke spesielt smittsom i prodromalfasen og overføring skjer vanligvis etter utbruddet av hudmanifestasjoner, ofte ledsaget av lesjoner i munnhulen og svelget. Viruset kan overføres så lenge sykdommen varer, spesielt i løpet av den første uken av utslettet , når de fleste hudlesjonene er intakte [21] . Smittefasen avsluttes 7-10 dager etter dannelsen av sårskorpene, men pasienten forblir smittsom til siste sårskorpe løsner [23] .
Sykdommen er ekstremt smittsom, men sprer seg generelt saktere og mindre utbredt enn andre virussykdommer, muligens fordi overføring krever nærkontakt og først er mulig etter utslettet . Infeksjonshastigheten reduseres også av den korte varigheten av infeksjonsstadiet. I tempererte områder forekommer infeksjonen hovedsakelig vinter og vår , mens i tropiske områder er årstidsforskjellen mer nyansert og sykdommen er tilstede hele året [21] . Fordelingen etter alder avhenger av tilstanden til ervervet immunitet : immunitet på grunn av vaksinasjon avtok over tid og forsvant sannsynligvis i majoriteten av den vaksinerte befolkningen [5] . Kopper ser ikke ut til å overføres av insekter eller andre dyr [21] .
Det er to kliniske former for kopper. Variola maior er den vanligste og alvorligste formen, preget av et utvidet utslett og høyere feber . Variola minor er mindre vanlig og mindre alvorlig, med en dødelighet på mindre enn 1 % [22] . Asymptomatiske infeksjoner er observert, men er ganske sjeldne [21] . Også en form kalt variola sine eruptione kan sees hos vaksinerte personer; denne formen er preget av feber som oppstår etter den normale inkubasjonsperioden for viruset og kan bare bekreftes ved å påvise antistoffer rettet mot viruset ved hjelp av serologiske teknikker eller, sjelden, ved isolering av selve viruset [21] .
Inkubasjonstiden mellom kontakt med viruset og utbruddet av de første kliniske manifestasjonene er omtrent 12 dager . Når det er inhalert, invaderer viruset slimhinnen i orofarynx eller i luftveiene , migrerer til de loko-regionale lymfeknuter og begynner å formere seg. I den innledende vekstfasen ser det ut til at viruset beveger seg fra en celle til en annen, men etter den 12. dagen begynner lysisen av de infiserte cellene og viruset klarer å komme inn i blodet, i en fase med viremi , og starter en ny multiplikasjon nivå av milt , benmarg og lymfeknuter. De første symptomene ligner på andre virussykdommer som influensa og forkjølelse : feber over 38,5 °C, muskelsmerter , generell ubehag, hodepine og decubitus på knestående . Mage -tarmkanalen er ofte involvert, og kvalme , oppkast og ryggsmerter er vanlige. Det pre-eruptive stadiet varer normalt i 2-4 dager, mens fra og med 12.-15. dag vises de første enantematiske lesjonene i slimhinnen i munnen , tungen , ganen og svelget , og kroppstemperaturen normaliseres. Lesjonene gjennomgår rask forstørrelse og ruptur, med frigjøring av en stor mengde virioner i spyttet [5] .
Koppevirus angriper fortrinnsvis hudceller, og forårsaker de klassiske lesjonene forbundet med sykdommen. Utslettet utvikler seg 24-48 timer etter utbruddet av slimhinnelesjoner, vanligvis primært i pannen, og lokaliserer seg deretter raskt til hele ansiktet, proksimale områder av lemmer, bagasjerom og til slutt til hender og føtter . Hele prosessen varer ikke mer enn 24-36 timer, hvoretter ingen nye lesjoner vises [5] . På dette tidspunktet kan Variola maior utvikle seg på forskjellige måter, og gi opphav til fire forskjellige typer kopper i henhold til klassifiseringen av Rao [24] : vanlig, modifisert, ondartet og hemorragisk. Kopper er karakterisert ved en dødelighet på 30 %, men de ondartede og blødende formene er vanligvis dødelige [25] .
Vanlig form90 % av koppetilfellene hos uvaksinerte personer er av vanlig type [21] . I dette tilfellet, fra den andre dagen av utslettet, stiger hudlesjonene til papler ; fra og med 3.-4. dag fylles de opp med en opaliserende væske, og forvandles til vesikler . I løpet av 24-48 timer blir denne væsken ugjennomsiktig og uklar, og gir lesjonene utseendet til pustler som, i motsetning til ekte pustler, ikke inneholder puss , men vevsrester [5] ; etter den 6.-7. dagen har alle lesjonene dette aspektet, og når sin maksimale størrelse på omtrent ti dager. Disse pustlene er hevet, runde, stramme og vanskelige å ta på. De er plassert dypt i dermis , og gir inntrykk av små klinkekuler. Væske renner sakte fra lesjonene, og to uker etter at utslettet begynner, tømmes de ut og tørker ut, og danner skorper. Innen den tredje uken dannes det skorper over alle lesjoner, som begynner å flasse av og etterlater depigmenterte arr [26] .
Den vanlige formen for kopper gir vanligvis et diskret utslett med ikke-sammenflytende pustler [27] . Utslettet er hovedsakelig lokalisert i ansiktet, er mindre tett i stammen enn i ekstremitetene og tettere i de distale anatomiske delene enn i de proksimale. Håndflatene og fotsålene er involvert i de fleste tilfeller. Noen ganger blir blemmene sammenflytende, og løsner de ytre lagene av huden fra det underliggende vevet; i dette tilfellet var den observerte dødelighetsraten 62 % [21] .
Endret formDen modifiserte formen forekommer hovedsakelig hos tidligere vaksinerte individer og er oppkalt etter egenskapene til utslettet og den raske utviklingen. I dette tilfellet kan prodromale symptomer oppstå, men de er generelt mindre alvorlige enn i vanlig form. Det er normalt ingen feber og lesjonene er færre og går raskt over, de er mer overfladiske og uensartede som i vanlig form [26] . Denne typen kopper er sjelden dødelig og kan lett forveksles med vannkopper [21] .
Malign formI den ondartede formen, også kalt den flate formen, ligger lesjonene i flukt med huden samtidig som de hevede blemmene i vanlig form oppstår. Årsaken til at enkelte individer utvikler denne formen er ukjent og utgjør 5-10 % av koppetilfellene, og forekommer hovedsakelig hos barn (72 % av tilfellene) [28] . Det er ment å oppstå i forhold til immunologiske lidelser hos individet av den defekte typen [29] . Det er preget av et svært fremtredende prodromalsyndrom som varer i 3-4 dager, høy og langvarig feber og klassiske symptomer på septikemi . Tunge- og ganeutslettet er omfattende og hudlesjonene modnes sakte, forblir dypt i huden og forblir flate på den syvende til åttende dagen. I motsetning til den vanlige formen inneholder vesiklene lite væske, er myke og fløyelsmyke å ta på, og kan inneholde blod . Denne formen er nesten alltid dødelig [21] .
Hemoragisk formHemorragiske kopper er en alvorlig form preget av omfattende blødninger i hud, slimhinner og mage-tarmkanalen. Det utvikler seg i omtrent 2 % av tilfellene, hovedsakelig hos voksne [21] . I denne formen utvikles ingen blemmer og huden forblir glatt; blødninger utvikles i den dype dermis, noe som gjør at huden ser svart ut som om den var forkullet [21] [30] . Formen er ment å skyldes spesielle tilstander hos individet, slik som immunsuppresjon , eller en spesiell stamme av viruset; imidlertid mangler relaterte data [29] .
I begynnelsen, i løpet av 2.-3. dag, presenterer den subkonjunktival blødning . Hemoragiske kopper presenterer også erytem , petekkier , blødninger i milten, nyrene , bukhinnen , muskler og, mer sjelden, epikardium , lever , testikler , eggstokker og galleblæren . I den tidlige formen inntrer døden raskt rundt 5.-7. sykdomsdag, når kun et minimum antall hudlesjoner er til stede, mens den sene formen fører til død hos pasienten i løpet av 8-10 dager. Blødning oppstår tidlig og hudutslettet forblir flatt, uten å nå den vesikulære fasen [21] .
Pasienter med den tidlige formen viser en rask reduksjon i koagulasjonsfaktorer , blodplater , globuliner og protrombin og en økning av sirkulerende antitrombin . Den sene formen viser lavere mangel på koagulasjonsfaktorer, markert trombocytopeni og en økning av antitrombin [5] . Denne formen, normalt dødelig [21] , står for 3 til 25 % av fatale tilfeller av kopper i forhold til virulensen til virusstammen [25] .
I sin kliniske definisjon betraktes kopper som en sykdom karakterisert ved akutt feber over 38,3 °C, etterfulgt av utslett med dype og solide blemmer eller pustler på samme utviklingsstadium, i fravær av andre åpenbare årsaker [21] . Bekreftelse gis ved laboratoriediagnose .
Under mikroskopet kan de klassiske cytoplasmatiske inneslutningene av poxvirus observeres, hvorav de viktigste kalles Guarnieri-legemer , som representerer steder for viral replikasjon . Disse inneslutningene kan lett identifiseres i hudbiopsier farget med hematoxylin og eosin som rosa blemmer og er tilstede i alle poxvirusinfeksjoner; deres fravær kan imidlertid ikke utelukke diagnosen sykdom [31] . Diagnose av ortopoksvirusinfeksjon kan også oppnås raskt ved elektronmikroskopi av væsken som finnes i pustlene eller skorpene, men virionene er identiske blant alle ortopoksvirus [5] .
Den definitive diagnosen stilles ved å utsette viruset for vekst i chorioallantoidmembranen , en del av kyllingembryoet , og ved å undersøke lesjonene ved definerte temperaturforhold [32] . De forskjellige genotypene til viruset kan skilles ut ved hjelp av polymerasekjedereaksjon (PCR) og restriksjonsfragmentlengde polymorfisme (RFLP) analyse. Serologiske tester og ELISA-tester , som måler spesifikke immunglobuliner rettet mot Variola- virusantigener , kan være nyttige i diagnostisering [33] .
Vannkopper ble lett forvekslet med kopper før de ble utryddet og gikk derfor inn i differensialdiagnosen . De to sykdommene kan skilles på forskjellige måter. I motsetning til kopper forekommer vannkopper normalt ikke på håndflatene og fotsålene; dessuten har varicellose-pustler en variabel størrelse avhengig av øyeblikket de er opprettet, mens koppepustler alle er omtrent like store. I tillegg til klinikken er det en rekke laboratorietester tilgjengelig for å avgjøre om det er vannkopper i evalueringen av mistenkte tilfeller av kopper [21] .
Den første prosedyren som ble brukt i forebygging av kopper var variolasjon . Dette ble praktisert i India i det første årtusen f.Kr. , og besto i inokulering, gjennom nasal insufflasjon, av pulveriserte koppeskorper eller materiale oppnådd ved å skrape opp hudlesjonene til lett syke pasienter [34] [35] .
Imidlertid har det faktum at variolisering oppsto i India blitt utfordret av det faktum at bare noen av de gamle medisinske tekstene skrevet på sanskrit beskriver prosessen [36] . Denne forebyggingsteknikken ble brukt i Kina allerede i de siste årene av 900-tallet og ble vidt spredt og praktisert på 1500-tallet , under Ming-dynastiet [37] . Hvis det lykkes, genererer variolasjon immunitet mot kopper, men når personen blir infisert med viruset, kan de bli alvorlig infisert og kan overføre sykdommen til andre. Variolisering har en dødelighet på 0,5-2%, betydelig lavere enn 20-30% av selve sykdommen [21] .
Under oppholdet i det osmanske riket observerte Lady Mary Wortley Montagu prosessen med variolasjon, beskrev teknikken i detalj og fremmet entusiastisk dens introduksjon i Storbritannia ved hennes tilbakekomst i 1718 [38] . I 1721 forårsaket Cotton Mather og hans kolleger bitter kontrovers ved å inokulere hundrevis av mennesker i Boston . I 1748 i Amsterdam var Théodore Tronchin den første europeiske legen som utførte variolisering på sønnen sin, og forble deretter en trofast tilhenger av metoden ved å praktisere den til mange andre pasienter og fremme den i Encyclopédie . Så, i 1796 , oppdaget Edward Jenner at immunitet mot kopper også kunne oppnås ved å inokulere pasienten med materiale hentet fra lesjoner av kukopper , en dyresykdom forårsaket av et virus av samme familie som kopper. Jenner kalte materialet som ble brukt " vaksine ", fra "ku", et latinsk ord for ku . Prosedyren var langt sikrere enn variasjon og hadde ingen risiko for sykdomsoverføring, så den spredte seg raskt over hele verden. I løpet av 1800-tallet ble storfekoppeviruset erstattet med Vaccinia-viruset , alltid av samme familie som Variola-viruset, men genetisk annerledes. Dens opprinnelse og hvorfor den begynte å bli brukt i vaksinasjon er ukjent [21] .
Den nåværende formuleringen av koppevaksinen gis av et levende og smittsomt Vaccinia-viruspreparat . Det gis med en todelt nål, som først dyppes i vaksineløsningen og deretter brukes til å punktere huden, vanligvis på armen, et annet antall ganger i løpet av sekunder. Hvis vaksinasjonen er effektiv, utvikles en rød, kløende hevelse på injeksjonsstedet i løpet av 3-4 dager. I den første uken blir dette en stor blemme som fylles med puss og begynner å tørke ut. Den andre uken begynner å danne en sårskorpe, som faller av i løpet av den tredje, og etterlater et lite arr [39] .
Antistoffene som produseres etter vaksinasjon er beskyttende mot alle ortopoksvirus og kan fortsatt påvises ti år etter første vaksinasjon og syv dager etter revaksinasjonen . I følge statistiske data gir de effektiv beskyttelse til 95 % av vaksinerte forsøkspersoner [40] . Dekningen er høy de første 3-5 årene og avtar i de påfølgende, mens ved revaksinering er dekningen enda mer varig. I Europa , i løpet av 1950- og 1960 -årene , var dødeligheten hos personer vaksinert i mindre enn ti år på tidspunktet for eksponering for viruset 1,3 %, mens den var 7 % hos personer vaksinert i over 10 år og 11 % hos de vaksinerte i over 10 år. tjue år. I motsetning til dette var dødeligheten hos uvaksinerte 52 % [41] . Vaksinasjon innen de tre første dagene etter eksponering for viruset forhindrer eller reduserer alvorlighetsgraden av sykdommen betydelig hos det store flertallet av befolkningen; vaksinasjon utført mellom 4. og 7. eksponeringsdag kan garantere delvis beskyttelse og kan endre alvorlighetsgraden av sykdommen [40] .
Det er bivirkninger og risiko forbundet med koppevaksinasjon. Tidligere utviste ca. 0,1 % av førstegangsvaksinerte alvorlige, men ikke livstruende effekter, inkludert allergiske reaksjoner på injeksjonsstedet med erythema multiforme og spredning av Vaccinia-viruset til andre deler av kroppen. Livstruende effekter oppstod hos 14-500 personer per million vaksinerte og det anslås at 1-2 personer per million døde, hovedsakelig som følge av post-vaksinasjonsencefalitt eller progressiv nekrose av vaksinasjonsstedet [40] .
Når kopper ble utryddet, oversteg tilfellene av sykdom sekundært til vaksinasjon de av naturlig smitte og vaksinasjon av barn ble stoppet i 1972 i USA og tidlig på 1970- tallet i de fleste europeiske land [14] [42] . Siden 1986 har koppevaksinering opphørt i alle land [14] og anbefales kun for de som arbeider i biologiske laboratorier, er utsatt for yrkesmessig eksponering [21] .
Bortsett fra vaksinasjon er koppebehandling kun støttende og er avhengig av hydrering, overvåking av infeksjon og muligens kunstig ventilasjon . De hemorragiske og ondartede formene behandles med septisk sjokkterapi , og ved konfluente pustler er behandlingen lik den som er etablert for pasienter med omfattende brannskader [43] .
Ingen legemidler er godkjent for behandling av kopper, siden antivirale legemidler ble utviklet først etter utryddelse av sykdommen. Studier tyder på at intravenøst administrert cidofovir kan være effektivt i terapi, selv om det er preget av nyretoksisitet [44] .
Dødelighetsraten for den vanlige formen av kopper er omtrent 30 %, men varierer i henhold til hudlesjonene: hvis konfluent er dødeligheten 50-75 %, mens hvis de er semi-sammenflytende, faller den til 25-50 %, for å passere mindre enn 10 % ved rimelig utslett . Dødeligheten hos spedbarn under ett år er i stedet 40 % –50 %. Ondartede og hemoragiske former har den høyeste dødeligheten, henholdsvis 90 % og 100 %. Variola minor er i stedet preget av en dødelighet lavere enn 1 % [26] . Det er ingen bevis for at sykdommen kan bli kronisk eller gjenta seg [26] .
I fatale tilfeller av kopper inntreffer døden vanligvis mellom 10. og 16. sykdomsdag. Dødsårsaken fra kopper er ikke kjent, men sykdommen er kjent for å involvere mange organer; dannelsen av sirkulerende immunkomplekser, den massive viremien og den ukontrollerte immunresponsen kan bidra til dette [21] . I den tidlige blødningsformen inntreffer døden omtrent seks dager etter feberstart, vanligvis på grunn av hjertesvikt assosiert med lungeødem , mens i den sene blødningsformen er årsaken på grunn av alvorlig trombocytopeni , viremi og dårlig immunrespons [28] . I den ondartede formen skyldes døden dehydrering , med tap av proteiner og elektrolytter , og sepsis , som vanligvis forekommer ved alvorlige brannskader [43] .
Kopper kan bli komplisert i luftveiene , med manifestasjoner som spenner fra enkel bronkitt til dødelig lungebetennelse . Respiratoriske komplikasjoner oppstår vanligvis rundt den 8. sykdomsdagen og kan også skyldes virale eller bakterielle opportunistiske infeksjoner . Sekundære bakterielle hudinfeksjoner er relativt sjeldne, men når de oppstår, har feber en tendens til å forbli forhøyet gjennom hele sykdommens varighet [21] .
Andre komplikasjoner inkluderer hjernebetennelse , som forekommer hos én av 500 pasienter og er mer vanlig hos voksne, øyesykdom i 2 % av tilfellene og permanente arrdannelser, hovedsakelig lokalisert i ansiktet. Pustler kan dannes på øyelokket , konjunktiva og hornhinnen , noe som kompliserer med konjunktivitt , keratitt , hornhinnesår , iritt , iridosyklitt og optisk atrofi . Blindhet forekommer hos omtrent 35-40 % av pasientene med keratitt og hornhinnesår. Hemoragiske kopper kan også forårsake blødninger i bindehinnen og netthinnen . Hos 2-5 % av syke barn kan viruset reise til ledd og bein og forårsake osteomyelitt . Benlesjoner er symmetriske og involverer hovedsakelig albuen , tibia og fibula , noe som forårsaker en separasjon av epifysen og en periosteal reaksjon . Leddskader begrenser bevegelsen og leddgikt kan føre til misdannelser i lemmer, ankylose og stubbe fingre [5] .
Tidspunktet for oppkomsten av kopper er ikke definert, men det antas at det kan ha utviklet seg fra et gnagervirus [45] [46] . Den store variasjonen i perioden skyldes de forskjellige dataene som brukes til å kalibrere molekylfrekvensen. En kladde er stammen Variola maior som spredte seg fra Asia for mellom 400 og 1 600 år siden og er ansvarlig for den alvorligste formen for kopper. En annen kladde inkluderer både Variola-minor- stammer beskrevet på det amerikanske kontinentet og isolert i Vest-Afrika , som antas å ha skilt seg fra forfedrestammen for mellom 1 400 og 6 300 år siden; denne kladden antas å ha delt seg i to underklader for minst 800 år siden.
Et andre estimat er basert på hypotesen om at Variola-viruset skilte seg fra ørkenrottekoppeviruset for rundt 3000-4000 år siden [47] . Dette estimatet er i samsvar med historiske og arkeologiske bevis som identifiserer kopper som en menneskelig sykdom med relativt nylig opprinnelse. Forutsatt at den genetiske mutasjonsraten er lik den for virusene fra Herpesviridae -familien , anslås det imidlertid at separasjonen mellom Variola-viruset og ørkenrottekoppeviruset skjedde for rundt 50 000 år siden. Dette estimatet er i samsvar med andre publiserte estimater og antyder at de arkeologiske og historiske bevisene er desidert ufullstendige. Bedre estimater av mutasjonsratene til disse virusene er derfor nødvendig for å standardisere dataene [47] .
Kopper ser ut til å ha dukket opp som en endemisk sykdom i India for rundt 2 500-3 000 år siden [48] , mens overføringen fra Øst-Afrika til Sør-Amerika skjedde på 1800-tallet .
Det første pålitelige kliniske beviset på kopper ble funnet i mumien til den egyptiske faraoen Ramses V , som døde for over 3000 år siden [7] , mens asiatiske historiske opptegnelser beskriver en koppelignende sykdom i India [49] og Kina i de følgende århundrene [ 7] 50] . Det har blitt spekulert i at egyptiske handelsmenn importerte sykdommen til India i det 1. årtusen f.Kr. , hvor den forble endemisk i over 2000 år; kopper ser ut til å ha blitt introdusert til Kina i det 1. århundre f.Kr. fra de sørvestlige territoriene og herfra til Japan på 600-tallet [28] . I Japan er det anslått at epidemien i 735-737 drepte en tredjedel av befolkningen i øygruppen [8] [51] . Minst syv guddommer har blitt spesifikt assosiert med kopper, inkludert Sopona fra Yoruba-folkets religion og Shitala Devi fra hinduismen [52] .
Ankomsten av kopper til Europa og Sørøst-Asia er mindre tydelig. Sykdommen er ikke beskrevet i Bibelens gamle og nye testamente og heller ikke i gresk og romersk litteratur og forskere er enige om at en slik sykdom neppe kunne ha unngått en beskrivelse av Hippokrates hvis den hadde forekommet i middelhavsområdet [53] .
Mens Antoninepesten , som feide gjennom Romerriket mellom 165 og 180 , antas å ha vært forårsaket av en koppeepidemi [54] [55] , spekulerer andre historikere i at det var arabiske tropper som først brakte sykdommen fra Afrika til sør. -øst-Europa i det VII - VIII århundre [28] . På 900-tallet gjorde den persiske legen Abu Bakr Mohammad Ibn Zakariyya al-Razi en av de viktigste observasjonene på kopper og var den første som skilte den fra meslinger og vannkopper i sitt arbeid Kitab fi al-jadari wa-al-hasbah , på italiensk Il bok om kopper og meslinger [56] .
I løpet av middelalderen presenterte kopper seg med periodiske epidemier, men de ble ikke endemiske før befolkningen vokste, også hjulpet av de store folkebevegelsene som preget korstogene . Fra 1500-tallet var kopper tilstede i nesten hele Europa, og infiserte hovedsakelig barn og forårsaket døden til over 30 % av infiserte individer [28] . Påfølgende undersøkelser og europeisk kolonisering favoriserte spredningen av sykdommen over hele den kjente verden og kopper ble en av de viktigste årsakene til sykelighet og dødelighet [28] .
Det finnes ingen pålitelige beskrivelser av koppetilfeller på det amerikanske kontinentet før den europeiske koloniseringen på 1400-tallet [46] . I 1507 ble den introdusert på øya Hispaniola og i 1520 på fastlandet, da de spanske kolonistene flyttet til Mexico. Kopper desimerte den innfødte indianerbefolkningen og gjorde erobringen av azteker- og inkarikene raskere og enklere [28] . I 1633 ble grunnleggelsen av koloniene på østkysten av Nord-Amerika fulgt av en ødeleggende epidemi blant indianerbefolkningen [57] og, senere, for nybyggerne født i den nye verden [11] . Estimater snakker om en dødelighet av sykdommen blant indianere på 80-90 % [58] . Kopper ble først introdusert i Australia i 1789 og igjen i 1829 [28] , og ble den ledende dødsårsaken for australske aboriginer mellom 1780 og 1870 [59] .
Fra midten av 1700-tallet var kopper den største endemiske sykdommen på verdensbasis, med unntak av Australia og andre småøyer; i Europa var det den ledende dødsårsaken, med 400 000 dødsfall i året [9] .
Kopper utgjorde 10 % av årsakene til spedbarnsdødelighet i Sverige [8] og frekvensen er anslått å være enda høyere i Russland [50] . Bruken av variolasjon i noen land, som Kina, Storbritannia og dets nordamerikanske kolonier, reduserte virkningen av sykdommen på overklassene i den siste perioden av 1700-tallet, men en reell reduksjon i forekomsten skjedde. hadde det da vaksinering ble vanlig praksis på slutten av 1800-tallet. Vaksiner og praksis med revaksinering førte til en reduksjon i tilfeller bare i Europa og Nord-Amerika, mens kopper forble ukontrollert i resten av verden. I de siste årene av det nittende århundre ble variola minor identifisert i USA og Sør-Afrika , som i første halvdel av det tjuende århundre spredte seg til mange deler av det afrikanske kontinentet. Denne sykdommen, som forårsaker en mye mildere form for kopper og er preget av mindre dødelighet, garanterer immunitet mot variola maior . Derfor ble det i løpet av få år den ledende formen for kopper, spesielt i USA, Canada , Sør-Amerika og Storbritannia, noe som ytterligere reduserte dødeligheten [28] .
Siden Jenners demonstrasjon av vaksinasjonseffektivitet i 1796 , har det blitt gjort mange forsøk på å eliminere kopper i regional skala. I 1803 organiserte kongeriket Spania et oppdrag for å transportere vaksinen til koloniene i det spanske imperiet i Amerika og Filippinene og opprettet et massivt vaksinasjonsprogram [60] , og det samme ble gjort av den britiske regjeringen i India [61] . Imidlertid ble britiske vaksinasjonskampanjer i India og Burma hemmet av urfolks sta preferanse for variasjon og mistillit til vaksinasjon, til tross for harde lover, forbedret lokal vaksinelagringseffektivitet og helseopplæring [62] . Fra og med 1832 introduserte den føderale regjeringen i USA et vaksinasjonsprogram for indianere [63] . I 1842 forbød Storbritannia praksisen med variolasjon, og innførte obligatorisk vaksinasjon i 1853 [64] . Det samme skjedde i USA mellom 1843 og 1855 , og startet med delstaten Massachusetts ; til tross for noens aversjon mot dette tiltaket [50] , hadde kopper i 1897 nesten forsvunnet fra landet [65] . I mange nordeuropeiske land hadde sykdommen blitt utryddet på begynnelsen av 1800-tallet, og i 1914 hadde forekomsten i industrialiserte land falt til relativt lave verdier. Vaksinasjon ble opprettholdt til slutten av 1970 -tallet for å unngå mulig gjeninnføring av kopper fra fortsatt endemiske land. Australia og New Zealand var i stedet et eget tilfelle, da de aldri introduserte et vaksinasjonsprogram, og foretrakk streng karantene , da de store avstandene og den lave befolkningstettheten gjorde smitte vanskelig [66] .
Den første store innsatsen for å utrydde kopper fra den vestlige halvkule var kampanjen som ble lansert i 1950 av Pan American Health Organization [67] og lyktes med å eliminere sykdommen i alle amerikanske land, med unntak av Argentina , Brasil , Colombia og Ecuador . [66] . I 1958 appellerte Sovjetunionens helseminister Viktor Zhdanov til Verdens helseforsamling til Verdens helseorganisasjon om å ta et globalt initiativ rettet mot global utryddelse av sykdommen, et forslag som ble akseptert, med resolusjonen WHA 11.54 , i 1959 , året der fortsatt to millioner mennesker døde hvert år av kopper [68] .
Samlet sett var imidlertid fremgangen mot eliminering skuffende, spesielt i Afrika og det indiske subkontinentet . I 1967 trappet WHO opp innsatsen, bidro med 2,4 millioner dollar årlig og introduserte metoden for helseovervåking, en epidemiologisk metode som tillater overvåking av spredningen av sykdommen for å etablere progresjonsmønstre [69] .
Det er anslått at tilfellene av kopper per år var på begynnelsen av 1950 -tallet over 50 millioner [14] . For å utrydde kopper måtte hvert utbrudd forhindres i å spre seg, ved å isolere de syke og vaksinere alle som bodde i nærheten. Den strategiske nøkkelen var overvåking av alle saker i et fellesskap og inneslutning. Det første problemet WHO sto overfor var mangelfull rapportering av koppetilfeller, ettersom mange tilfeller ikke ble rapportert til helsemyndighetene, derfor ble det opprettet et nettverk av konsulenter for å hjelpe land med å opprette overvåkingsstrukturer og inneslutning. Det faktum at mennesker var det eneste reservoaret for viruset og at det ikke fantes sunne bærere, spilte en nøkkelrolle i utryddelsen av kopper. Opprinnelig ble vaksinedoser hovedsakelig levert av Sovjetunionen og USA, men i 1973 var over 80 % av produksjonen i utviklingsland [66] .
Det siste utbruddet av kopper i Europa skjedde i Jugoslavia i 1972 , på grunn av en pilegrim fra Kosovo som kom tilbake fra Midtøsten , hvor han hadde fått viruset, og forårsaket infeksjonen til 175 mennesker, hvorav 35 døde. Myndighetene bestemte seg for å innføre krigslov , tvinge frem karantene, gjennomføre en massiv revaksinasjonskampanje og be om hjelp fra WHO. På to måneder tok epidemien slutt [70] . Før dette var det et utbrudd i Stockholm , mellom mai og juli 1963 , forårsaket av en svensk sjømann som returnerte fra Fjernøsten . Også i dette tilfellet ble epidemien holdt under kontroll ved karantenetiltak og vaksinasjon av lokalbefolkningen [71] .
På slutten av 1975 vedvarte kopper bare på Afrikas horn , Etiopia og Somalia . Forholdene var vanskelige på grunn av borgerkrig, hungersnød , flyktninger og mangel på veier og andre kommunikasjonsveier. Et intensivt overvåkings-, inneslutnings- og vaksinasjonsprogram ble igangsatt i disse landene i første halvdel av 1977 [72] . Det siste tilfellet av naturlig smitte med viruset, i varianten variola minor , ble diagnostisert i Somalia 26. oktober 1977 til den 23 år gamle kokken Ali Maow Maalin [21] . Det siste tilfellet av variola major som ble pådratt går naturlig tilbake til oktober 1975 , hos en to år gammel bengalsk jente [30] .
Den globale utryddelsen av kopper ble sertifisert av en kommisjon av eminente forskere, etter intense verifikasjonsaktiviteter i forskjellige land, 9. desember 1979 og deretter godkjent med en resolusjon fra WHOs verdenshelseforsamling 8. mai 1980 [14] [73] . De to første setningene i resolusjonen lyder:
( NO )
"Etter å ha vurdert utviklingen og resultatene av det globale programmet for utryddelse av kopper initiert av WHO i 1958 og intensivert siden 1967 ... Erklærer høytidelig at verden og dens folk har vunnet frihet fra kopper, som var en svært ødeleggende sykdom som feiende i epidemiform gjennom mange land siden den tidligste tid, og etterlot død, blindhet og vansiring i kjølvannet, og som for bare et tiår siden var utbredt i Afrika, Asia og Sør-Amerika [74] . |
( IT )
"Etter å ha vurdert utviklingen og resultatene av det globale koppeutryddelsesprogrammet initiert av WHO i 1958 og intensivert siden 1967 [...] erklærer høytidelig at verden og dens folk har oppnådd frihet fra kopper, en av sykdommene som er mer ødeleggende å manifestere seg. seg selv med epidemier i mange land siden de fjerneste tider, og etterlot død, blindhet og vansiring i kjølvannet, og som for bare et tiår siden var utbredt i Afrika, Asia og Sør-Amerika." |
( Verdens helseorganisasjon, resolusjon WHA 33.3 ) |
De to siste tilfellene av kopper i verden skjedde i Birmingham , Storbritannia, i 1978 , da to ansatte ved Birmingham University School of Medicine fikk viruset og en av dem døde 11. september 1978 [74] . Etter dette begikk Henry Bedson, vitenskapelig leder ved Universitetet for forskning mot kopper, selvmord [3] . I lys av denne hendelsen ble alle kjente kopperreserver ødelagt eller overført til ett av to WHOs referanselaboratorier med tilstrekkelig sikkerhetsnivå : CDC i Atlanta og VEKTOR National Virology and Biotechnology Research Center i Kol'covo , Russland [75 ] .
Den første WHO-anbefalingen angående ødeleggelse av viruset dateres tilbake til 1986 , med en dato satt til 30. desember 1993 og deretter utsatt til 30. juni 1999 [76] . På grunn av motstand fra USA og Russland vedtok WHOs verdenshelseforsamling i 2002 å tillate midlertidig vedlikehold av viruslagre for forskningsformål [77] . Ødeleggelse av eksisterende bestander kan redusere risikoen for pågående koppeforskning og bestander er ikke nødvendig for å reagere på et mulig koppeutbrudd [78] , men noen forskere hevder at bestandene kan være nyttige for å utvikle nye vaksiner, antivirale legemidler og diagnostiske tester [79] . En publikasjon fra 2010 av et team av WHO-oppnevnte folkehelseeksperter konkluderte med at det ikke er noe essensielt folkehelseproblem som kan rettferdiggjøre USA og Russland til å opprettholde viruslagre [80] , og dette synet deles generelt av det vitenskapelige miljøet , spesielt blant de tidligere lederne av WHOs program for utryddelse av kopper [81] .
Britene vurderte å bruke kopper som et biologisk våpen i beleiringen av Fort Pill under den franske og indiske krigen (1754-1763) mot franskmennene og deres indianerallierte [82] [83] [84] [85] , mens det er det har vært antatt at det samme patogenet ble brukt som våpen under den amerikanske revolusjonskrigen (1775-1783) [86] [87] .
Under andre verdenskrig var forskere fra Storbritannia, USA og Japan involvert i forskning for å produsere et biovåpen fra kopper [88] . Planer for storskala produksjon ble imidlertid aldri implementert, da man trodde at i nærvær av en effektiv vaksine ville ikke våpenet hatt ønsket effektivitet [89] .
I 1947 bygde Sovjetunionen en koppebasert biologisk våpenfabrikk i byen Zagorsk , 75 km nord for Moskva [90] og en epidemi skal ha oppstått forårsaket av noen tester på 1970-tallet [91] . Etter internasjonalt press autoriserte den sovjetiske regjeringen en anglo-amerikansk teaminspeksjon av fire av de viktigste krigsanleggene i 1991 . Inspektører mottok unnvikende svar og avslag fra sovjetiske forskere og ble til slutt avvist fra anlegget [92] . I 1992 hevdet Ken Alibek, en russisk desertør, at det sovjetiske biologiske våpenprogrammet i Zagorsk produserte en forsyning på tjue tonn virus som kunne brukes som våpen og kjølestridshoder for deres transport [93] . I 1997 kunngjorde den russiske regjeringen at alle de gjenværende koppeprøvene ville bli overført til Kol'covo VECTOR State Research Center for Virology and Biotechnology [92] . Etter Sovjetunionens kollaps og arbeidsledigheten til mange av forskerne som er ansvarlige for krigsprogrammet, har amerikanske myndighetspersoner uttrykt bekymring for hvordan kopper og kompetansen til å skaffe et våpen kan tillate andre regjeringer eller terrorgrupper å bruke viruset som en midler for biologisk krigføring [94] . Spesifikke påstander mot Irak i denne forbindelse har imidlertid vist seg å være usanne [95] . Noen har uttrykt bekymring for at kunstig gensyntese kan brukes til å gjenskape viruset fra eksisterende genomer for bruk som et biologisk våpen, siden det er teoretisk mulig å sette inn koppevirus- DNA i virale strukturer lignende, slik som andre ortopoksvirus [96] .
Etter terrorangrepene 11. september 2001 advarte den amerikanske regjeringen om risikoen for et bioterroristangrep . Et stort antall vaksinedoser ble produsert for å kunne vaksinere den amerikanske befolkningen i tilfelle en ny koppeepidemi, og i desember 2002 ga et spesielt statlig program muligheten til å vaksinere enhver borger som ønsket det. koppeviruset. Mellom desember 2002 og mars 2003 ble over 25 000 sivile og over 325 000 amerikansk militærpersonell vaksinert [97] .
Italia har fem millioner doser av vaksinen som om nødvendig kan fortynnes med mulighet for å vaksinere 25 millioner mennesker [97] .