Amyotrofisk lateral sklerose | |
---|---|
Kjernemagnetisk resonansavbildning som viser en økning i T2-signalet i den bakre delen av den indre kapselen, på nivået av den subkortikale hvite substansen i den motoriske cortex, som avgrenser kortikospinalkanalen. | |
Sjelden sykdom | |
Torsk. SSN | RF0100 |
Spesialitet | nevrologi |
Klassifisering og eksterne ressurser | |
OMIM | 105400 |
MeSH | D000690 |
MedlinePlus | 000688 |
emedisin | 1170097 , 791154 og 306543 |
Synonymer | |
Lou Gehrigs sykdom Charcots sykdom Motorneuronsykdom ALS | |
Eponymer | |
Jean-Martin Charcot Lou Gehrig | |
Amyotrofisk lateral sklerose , eller ALS , også kalt Lou Gehrigs sykdom ( oppkalt etter en baseballspiller hvis sykdom vakte offentlig oppmerksomhet i 1939 ), eller Charcots sykdom eller motorneuronsykdom , er en progressiv nevrodegenerativ sykdom i det motoriske nevronet , som selektivt påvirker motorneuroner. , både sentrale (" 1. motorneuron ", på nivå med hjernebarken ), og perifere ("2. motoriske nevroner", på nivå med hjernestammen og ryggmargen ). [1] [2] [3] ALS er preget av muskelstivhet, muskelrykninger og gradvis svakhet på grunn av redusert muskelstørrelse. [4] Dette resulterer i vansker med tale , svelging og, til slutt, puste . [4]
I 90 % -95 % av tilfellene er årsaken ikke kjent. [5] Omtrent 5 % -10 % av tilfellene er arvet fra foreldre [6] og omtrent halvparten av disse skyldes ett av to spesifikke gener . Diagnosen er basert på observasjon av tegn og symptomer presentert av pasienten og på noen diagnostiske tester utført for å utelukke andre mulige årsaker . [5]
Det er ingen kjent kur for ALS. [5] Et medikament kalt riluzol kan forlenge forventet levetid med omtrent to til tre måneder. [7] Kunstig ventilasjon kan gi både forbedret kvalitet og lengre levetid. [8] Sykdommen begynner vanligvis rundt 60 år og, i arvelige tilfeller, omtrent ti år tidligere. [6] Median overlevelse fra debut til død kan variere fra tre til fire år [9] ; ca. 10 % overlever mer enn 10 år, mens 5 % når eller overskrider 20 år fra diagnose. [5] De fleste dør av respirasjonssvikt. I store deler av verden er de epidemiologiske forekomstene av ALS ukjente. [6] I Europa og USA rammer sykdommen rundt 2 personer av hver 100 000 individer per år. [6] [10]
Den første beskrivelsen av sykdommen dateres tilbake til minst 1824 av Charles Bell . [11] I 1869 ble sammenhengen mellom symptomer og underliggende nevrologiske problemer beskrevet av Jean-Martin Charcot , som i 1874 begynte å bruke begrepet amyotrofisk lateralsklerose. [11] Tilstanden ble kjent på 1900-tallet da den rammet baseballspilleren Lou Gehrig [1] og senere da Stephen Hawking (som led av en sjelden form for ung ALS og overlevde 55 år fra diagnosen) fikk berømmelse for sine vitenskapelige meritter. [12] Den første mediesaken i Italia gjaldt ikke, som man ofte tror, en fotballspiller på 1970-tallet, men forfatteren Giovanni Papini , som døde i 1956 .
De første beskrivelsene av sykdommen dateres tilbake til minst 1824, i forhold til de som ble laget av legen Charles Bell . [11] I 1850 var François-Amilcar Aran den første som beskrev det som en lidelse han kalte «progressiv muskelatrofi», en form for amyotrofisk lateral sklerose der bare de nedre motoriske nevronene er påvirket. [13] I 1869 korrelerte Jean-Martin Charcot først symptomer med underliggende nevrologiske problemer og introduserte begrepet "amyotrofisk lateral sklerose" (ALS) i sin artikkel fra 1874. [11] Flagellantarmsyndrom, en lokal variant av ALS, ble først beskrevet av Alfred Vulpian i 1886, mens det i 1918 var turen til en variant som påvirker bena, beskrevet av Pierre Marie og hans elev Patrikios. [14] Amyotrofisk lateral sklerose ble kjent i USA i 1939, da karrieren til den legendariske Lou Gehrig ble avbrutt av denne tilstanden som førte til hans død to år senere.
I 1945 avslørte amerikanske marineleger at ALS var 100 ganger mer utbredt blant Guams Chamorro enn i resten av verdens befolkning. I 1956 ble Guams endemiske variant av ALS kalt "amyotrofisk lateral sklerose / parkinsonisme demenskompleks" (ALS / PDC), da denne tilstanden presenterte de typiske symptomene på ALS ledsaget av de ved parkinsonisme ; navnet på det lokale språket er " Guam lytico-bodig sykdom ". Selv om flere genetiske og miljømessige studier har blitt utført, er årsaken til ALS / PDC fortsatt ukjent den dag i dag. Prevalensdata nådde en topp på begynnelsen av 1950 -tallet og falt jevnt og trutt deretter; i 1985 var forekomsten av ALS / PDC i Guam omtrent den samme som i resten av verden. [15]
Det første genet som ble assosiert med ALS var SOD1 , identifisert i 1993. Det var første gang koblingsanalyse var i stand til å identifisere den genetiske årsaken til en sjelden nevrodegenerativ lidelse. [16]
I desember 1995 ble riluzol det første stoffet godkjent av Food and Drug Administration for ALS. Det ble deretter godkjent i Europa i 1996 og Japan i 1998. [17] I 2006 ble TDP-43- proteinet oppdaget å være en viktig komponent i inklusjonskropper som kan sees ved både ALS og frontotemporal demens (FTD), noe som gir bevis at ALS og FTD er en del av et felles sykdomsbilde. Dette førte til oppdagelsen i 2008 at mutasjoner i TARDBP , genet som koder for TDP-43, er en årsak til familiær ALS. [16] I 2011 ble gjentatte ikke-kodende utvidelser i C9orf72 funnet å være en hovedårsak til ALS og FTD. [18] Edaravone ble godkjent for behandling av ALS i Japan og Sør-Korea i 2015 og i USA i 2017. [19] I Italia, det italienske legemiddelverket , med resolusjon nr. 819/2018 av 23. mai 2018 publisert i Offisiell Gazette 28. mai 2018, fastslo inkludering av edaravon blant legemidlene som kan administreres i sin helhet av det nasjonale helsesystemet, med forskrivning av legemidlet som kun kan utføres av nevrolog og utelukkende for pasienter med passende klinisk-funksjonelle egenskaper (dvs. moderat funksjonshemming og god respirasjonsfunksjon) [20] .
Begrepet "amyotrofisk" stammer fra det greske ordet amyotrofi : a- betyr "nei", med myo som refererer til "muskel", og trophia betyr "næring"; "amyotrofisk" betyr derfor "ingen muskelnæring", og beskriver den karakteristiske atrofien til det utgåtte muskelvevet til pasienten. "Lateral" identifiserer områdene i en persons ryggmarg der berørte nerveceller er lokalisert. Degenerasjon i dette området fører til arrdannelse eller herding (" sklerose ").
I Commonwealth -landene og i Irland er begrepet " motorneuronsykdom " (MND) ofte brukt, som på italiensk betyr "motorneuronsykdom". [21]
Amyotrofisk lateral sklerose blir noen ganger referert til som "Charcots sykdom" fordi Jean-Martin Charcot var den første som korrelerte kliniske symptomer med patologien som ble sett ved obduksjon . Begrepet er tvetydig og kan forveksles med Charcot-Marie-Tooth sykdom og Charcots nevro-osteoartropati . [22]
ALS er en sjelden sykdom, med en forekomst på 2-3 tilfeller per 100 000 individer per år mens prevalensen er 6-8 tilfeller per 100 000 individer [23] , hovedsakelig sporadisk. Kjente former er omtrent 5-10% av totalen. Det forekommer hyppigere hos menn enn hos kvinner og er ekstremt sjeldent etter fylte 80 år [23] .
En høy forekomst er rapportert i Vest-New Guinea [24] , på Kii-halvøya i Japan [25] og, i en form assosiert med demens og parkinsonisme , også på Guam Island chamorros [26] . En etterforskning, utført mellom 2004 og 2008 av Torino - aktor Raffaele Guariniello , fant 51 tilfeller av ALS på 30 000 undersøkte italienske fotballspillere [27] . En studie på omtrent 7 325 italienske Serie A og B profesjonelle fotballspillere aktive mellom 1980 og 2001 identifiserte 5 tilfeller av ALS, med en risiko lik 6,5 ganger sammenlignet med befolkningen generelt. I denne studien ble det også observert at fotballspillere utviklet ALS i en gjennomsnittsalder på 43 år, sammenlignet med en gjennomsnittsalder på rundt 65 i ikke-fotball-ALS-tilfeller [28] . Det har også vært rapporter om ektefeller som lider av samme sykdom i Sør- Frankrike [29] [30] [31] [32] [33] .
Etymologien til definisjonen amyotrofisk lateral sklerose tydeliggjør egenskapene til sykdommen: ordet amyotrofisk er sammensatt av tre greske termer, som er en (tilsvarende negasjonen), min ("muskel"), trofisk ("utvikling"), så det betyr at muskler svekkes og atrofi; adjektivet lateral refererer til området av ryggmargen (mer presist, fenomenet involverer laterale ledninger, som inneholder de kortikale-nedstigende buntene, dvs. de pyramideformede banene dannet av synapsene som forbinder den første motorneuronen som ligger i cortex med det andre motorneuronet, lokalisert i de fremre hornene i ryggmargen).
Den abyotrofiske-degenerative prosessen som påvirker både den første og den andre bevegelsesneuronen involverer også buntene som tillater kontroll av den første motorneuronen på den andre motorneuronen (plassert i de fremre hornene i ryggmargen). Resultatet er en omorganisering av dette området som, etter nevronal død, er okkupert av en proliferativ reaksjon av astroglia (dvs. astrogliose) og samtidig en blekhet av de myeliniserte banene slik at dette området som påvirkes av sykdommen gradvis har en tendens til å " herde. ": her forklares bruken av sklerose som betyr" indurasjon ". [34]
Det definerende trekk ved ALS er døden av begge typer motoriske nevroner , øvre og nedre , som forekommer i hjernen, hjernestammen og ryggmargen . Før døden utvikler motoriske nevroner proteinrike inneslutninger i cellekroppen og aksonene . Dette kan delvis skyldes defekter i proteinnedbrytning [35] Ofte inneholder disse inklusjonene ubiquitin og inkorporerer vanligvis et av de sykdomsassosierte proteinene: SOD1, TDP-43 (TAR DNA-bindende protein eller TARDBP), eller FUS [ 36] .
Etiopatogenesen er ukjent, men det er sannsynligvis en sykdom av multifaktoriell opprinnelse. For tiden er de mest akkrediterte hypotesene for å forklare nevronal degenerasjon to: en eksitotoksisk skade , på grunn av et overskudd av glutamat , som følge av transformasjonen av metionin , og en oksidativ skade , på grunn av en ubalanse mellom oksiderende og reduserende stoffer i mikromiljøet som omgir berørte motoriske nevroner . Den 21. september 2010 ble det oppnådd et flott resultat når det gjaldt å forstå de etiologiske faktorene: ifølge en koordinert forskning mellom Italia og USA, skulle årsaken vise seg å være genetisk. En rekke gener som er ansvarlige for familiær ALS har blitt oppdaget siden 1990-tallet, men inntil nylig kunne disse genene bare forklare omtrent 30 % av tilfellene. Denne nye oppdagelsen er av primær betydning, fordi C9ORF72-genet alene er ansvarlig for omtrent 40 % av familiær ALS [37] .
Et viktig skritt mot å løse spørsmålet kom i 1993, da forskere oppdaget at mutasjoner i genet som produserer superoksiddismutase Cu/Zn (også kjent som enzymet SOD1) var assosiert med noen tilfeller av familiær ALS (~ 20%). Dette enzymet har en antioksidantfunksjon , siden det reduserer nivået av superoksidion (O 2- ), et giftig fri radikal som produseres under cellulær oksidativ metabolisme som er i stand til å endre proteiner , membraner og DNA selv. [38]
Selv om det fortsatt er uklart hvordan SOD1-genmutasjonen fører til degenerasjon av motornevroner, antok forskerne at en opphopning av frie radikaler kan være et resultat av feilfunksjon i dette genet. Den nyeste forskningen indikerer at motornevrondød sannsynligvis ikke er et resultat av tap eller svekkelse av dismutaseaktivitet, noe som antyder at mutant SOD1 induserer toksisitet på annen måte. [39] [40]
Studier med transgene mus har ført til en rekke teorier om rollen til SOD1 i familiær amyotrofisk lateral sklerose for SOD1 - mutanten . Mus som er fullstendig blottet for SOD1-genet utvikler ikke rutinemessig ALS, selv om de viser akselerert muskelaldersrelatert atrofi ( sarkopeni ) og en forkortet levetid. Videre ble proteinaggregering funnet å være et vanlig patologisk trekk ved både familiær og sporadisk ALS. Hos mus med SOD1-mutanten ble aggregater (akkumulering av feilfoldet protein) av SOD1-mutanten bare funnet i sykt vev og større mengder ble oppdaget under motorneurondegenerasjon. [41] Samlet akkumulering av SOD1-mutanten antas å spille en rolle i å forstyrre cellulære funksjoner ved å skade mitokondrier , proteasomer , proteinfolding eller andre proteiner. [42] Enhver forstyrrelse, hvis bevist, vil gi betydelig troverdighet til teorien om at kompleksene er involvert i toksisiteten til SOD1-mutanten.
Andre studier har fokusert på rollen til glutamat i motorneurondegenerasjon. Aminosyren kjent som glutaminsyre er en av de kjemiske budbringerne i hjernen kjent som nevrotransmittere . Det ser ut til at, sammenlignet med den friske befolkningen, har pasienter med ALS høyere nivåer av glutamat i blodplasmaet og cerebrospinalvæsken (eller cerebrospinalvæsken ). Laboratoriestudier har vist at nevroner begynner å dø gradvis når de i lange perioder utsettes for store mengder glutamat ( eksitotoksisitet ). Mekanismene som fører til overdreven produksjon av glutamat i sentralnervesystemet og hvordan denne ubalansen kan bidra til utvikling av ALS, studeres. En mulig årsak kan identifiseres i en defekt i glutamatgjenopptak av de pre-synaptiske endene. En annen sannsynlig årsak kan skyldes autoimmune reaksjoner, der antistoffer produsert av pasientens immunsystem angriper pasientens motoriske nevroner, forstyrrer og deretter blokkerer overføringen av nerveimpulsen mellom hjernen og musklene. [43]
Forskere fra Mario Negri Institute har funnet ut at TDP-43-proteinet viser abnormiteter hos de fleste pasienter som er rammet av sykdommen. Forskning har derfor fastslått at den sannsynlige årsaken til sykdommen, eller dens utvikling, vil avhenge av et enzym kalt PPIA; mangelen på dette enzymet, i en musemodell av ALS, akselererer utviklingen av sykdommen. Ikke bare det, en relativ mangel på enzymet er funnet i ulike cellulære og dyremodeller av ALS, så vel som hos pasienter med sporadisk ALS. [44]
Ved å undersøke årsakene til ALS, studerte forskere også miljøfaktorer, som eksponering for giftige eller smittsomme stoffer. Noen vitenskapelige studier [45] har antatt mulige sammenhenger mellom eksponering for enkelte plantevernmidler og ALS. Studier i litteraturen, nødvendigvis retrospektive og ofte utført på små befolkningsutvalg, har ofte fremhevet denne typen assosiasjoner. [46] En metaanalyse fra 2012 , [47] utført på retrospektive studier, viste, om enn bare hos mannlige forsøkspersoner, en statistisk signifikant sammenheng mellom eksponering for plantevernmidler og utviklingen av sykdommen; de undersøkte studiene spesifiserte imidlertid ikke stoffet som var involvert. En annen metaanalysestudie undersøkte mulige effekter av forskjellige klasser av plantevernmidler, og la merke til en mulig korrelasjon, om enn statistisk ikke signifikant, mellom ALS og eksponering for organoklorinsektmidler. [48]
Utbruddet av ALS kan være så subtilt at symptomene ofte blir oversett. De første symptomene inkluderer korte rykninger (myokloni), kramper eller noe muskelstivhet. Stivhet som påvirker funksjonen til en arm eller et ben, og utydelig stemme eller nasal tone. Disse generelle lidelsene utvikler seg til mer uttalte former for svakhet eller atrofi , noe som kan føre til at legen mistenker en form for ALS.
De delene av kroppen som påvirkes av de første symptomene på ALS avhenger av hvilke muskler i kroppen som blir skadet først. Omtrent 75 % av menneskene opplever ALS med "lem debut". I noen av disse tilfellene merkes symptomene først på det ene bena og pasientene blir oppmerksomme på dem når de går eller løper, eller fordi de merker at de snubler oftere. Andre pasienter med lemmer opplever virkningene av sykdommen på en hånd eller arm, da de har problemer med å utføre enkle oppgaver som krever manuell fingerferdighet, som å kneppe en skjorte, skrive eller vri nøkkelen i en lås.
Omtrent 25 % av ALS-tilfellene er " bulbar debut ". Disse pasientene merker til å begynne med vanskeligheter med å uttale ord og uttrykk ( dysartri ), opp til tap av verbal kommunikasjon ( anartri ). Det kan også være et problem med stemmebåndets motilitet, noe som noen ganger resulterer i dysfoni . Det kan være økende problemer med å svelge væsker, faste stoffer eller begge deler ( dysfagi ). Tungen kan presentere atrofisk, og med fascikulasjoner etter involvering av XII kranial nerve (hypoglossal nerve ). Ofte er det lett tretthet av tyggemusklene, som sammen med dysfagi ofte er ansvarlig for vekttap og underernæring (for å overleve er det derfor nødvendig med en PEG- implantatoperasjon ). Uavhengig av hvilken del av kroppen som rammes først av sykdommen, sprer muskelsvakhet og atrofi seg til andre deler av kroppen etter hvert som sykdommen utvikler seg. Pasienter har økende problemer med å bevege seg, svelge ( dysfagi ) og snakke eller forme ord ( dysartri ). Tegn på involvering av første motornevron inkluderer progressiv muskelstramming ( spastisitet ) og tilstedeværelsen av overdrevne reflekser ( hyperrefleksi ) eller patologiske reflekser ( stumme storetær , Hoffmanns tegn , Babinskis tegn ). Tegn på skade på det andre motorneuronet er tilstedeværelsen av hypoatrofi av musklene som er innervert av det, fascikulasjoner (merkbare muskelrykninger under huden), muskelkramper, reduksjon av muskeltonus og osteotendinøse reflekser.
En unormal refleks, kjent i medisin som Babinskis tegn (som består av å strekke stortåen på foten oppover og "vifte" ut av de andre tærne, når fotsålen stimuleres, for eksempel ved å klø den med en blyant, det skal legges til at denne refleksen er normal hos barnet som ennå ikke har lært å gå, den blir unormal over ca. 16 måneders alder), det er en annen indikator på skade på det første motorneuronet. Symptomer på nedre motorneurondegenerasjon inkluderer muskelsvakhet og atrofi, muskelkramper og flyktig muskeltrekk som kan sees under huden ( fascikulering ). Omtrent 15 - 45 % av pasientene opplever den såkalte " pseudobulbar effekten ", også kjent som "emosjonell labilitet", som består av anfall av ukontrollerbar latter eller gråt.
For å bli diagnostisert med ALS må pasienter ha tegn og symptomer på skade på både øvre og nedre motoriske nevroner som ikke kan tilskrives andre årsaker.
Selv om sekvensen av fremtredende symptomer og frekvensen av sykdomsprogresjon varierer fra person til person, vil pasienter nesten alltid til slutt ikke være i stand til å stå eller gå, gå opp eller ut av sengen alene, bruk hendene og armene. Vanskeligheter med å svelge og tygge svekker pasientens evne til å spise normalt og øker risikoen for kvelning. Å holde vekten vil da bli et problem. Dette er fordi sykdommen vanligvis ikke påvirker kognitive evner og pasienter er klar over deres progressive funksjonstap og kan derfor bli engstelige og deprimerte.
Når mellomgulvet og interkostalmusklene svekkes, reduseres vitalkapasiteten og det tvungne inspirasjonstrykket. I bulbar debut av ALS kan dette skje før betydelig og merkbar svakhet i et lem oppstår. C-PAP ventilasjon eller Bilevel positivt trykkventilasjon (ofte referert til som B-PAP ) brukes ofte for å støtte pusten, først om natten og, med forverring av sykdommen, også på dagtid. Det anbefales at før B-PAP-terapi blir utilstrekkelig, bestemmer pasienten (med støtte fra familien om nødvendig) om han skal få utført en trakeostomi og gjennom den få langvarig mekanisk ventilasjon. Noen pasienter aksepterer ikke denne praksisen og velger i stedet palliativ behandling i en langtidsavdeling: de fleste med ALS dør som følge av lungesvikt eller utbruddet av lungebetennelse , og ikke direkte av sykdommen.
Selv om ALS hovedsakelig påvirker motoriske nevroner, avslører 50 % av pasientene også nevropsykologiske abnormiteter, som klassisk ligger til grunn for funksjonen til frontal cortex, spesielt i eksekutive funksjoner (som inkluderer ferdigheter som abstraksjon, planlegging, hemming av atferdsmessig og kognitiv, kategorisering) [49] . Tilstedeværelsen av kognitiv svikt hos pasienter har nylig blitt identifisert som en negativ prognostisk indeks [50] . I tillegg til mulige kognitive dysfunksjoner opplever ca. 70 % av pasientene, på grunn av de nevrologiske endringene sekundært til sykdommen, emosjonell labilitet (manifestasjoner av emosjonelle uttrykk, som å le, gråte eller smile, helt upassende eller svært overdreven i forhold til konteksten og ukontrollerbar med hensyn til ens vilje), ofte referert til som en kilde til ubehag eller forlegenhet hos pasientene selv [51] .
Sykdommen påvirker ikke en persons evne til å se , lukte , smake , høre eller føle taktile sensasjoner . Øyemuskelkontroll er den mest bevarte funksjonen, selv om noen pasienter med ekstremt lang sykdomsvarighet (mer enn 20 år) også kan miste øyekontrollen. I motsetning til multippel sklerose, er kontroll av urin- og tarmsfinkter vanligvis bevart ved ALS, selv om på grunn av påtvunget immobilitet og kostholdsendringer, kan tarmproblemer som forstoppelse kreve intens medisinsk behandling.
Fronto-temporal demensEn liten prosentandel av pasientene opplever utvikling av frontotemporal demens , preget av dyptgripende endringer i personlighet ; dette er mer vanlig blant de med en familiehistorie med demens. En høyere prosentandel av pasientene opplever problemer med ordgenerering, oppmerksomhet eller beslutningstaking. Kognitiv funksjon kan påvirkes som en del av sykdomsprosessen eller det kan være knyttet til utilstrekkelig nattlig pust (nattlig hypoventilasjon). Helsepersonell skal forklare sykdomsforløpet for pasientene og beskrive de behandlingstilbud som finnes slik at pasientene kan ta informerte beslutninger som er utredet på forhånd.
Ingen test kan gi en definitiv diagnose av ALS, selv om tilstedeværelsen av tegn på skade på øvre og nedre motoriske nevroner i en enkelt lem er sterkt indikativ. Diagnosen ALS er i hovedsak basert på symptomer og tegn som legen observerer hos pasienten og på en rekke tester som brukes for å utelukke andre sykdommer. Leger gjennomgår pasientens fullstendige sykehistorie og gjennomfører vanligvis nevrologiske undersøkelser med jevne mellomrom for å vurdere om symptomer som muskelsvakhet, muskelatrofi, hyperrefleksi og spastisitet blir stadig verre.
Siden symptomene på ALS kan være lik symptomene på en lang rekke andre sykdommer eller lidelser som kan behandles mer, bør passende tester utføres for å utelukke muligheten for andre tilstander, spesielt primære muskelsykdommer som også kan presentere et lignende klinisk uttrykk. (progressivt styrkeunderskudd, muskelkramper og muskelatrofi) En slik test er elektromyografi (EMG), en spesiell registreringsteknikk som oppdager indusert eller spontan elektrisk aktivitet i musklene, og lar detektere alle områder med aktiv og kronisk denervering. Noen data fra EMG kan derfor støtte diagnosen ALS. En annen vanlig test måler nerveledningshastighet (NCV). Spesifikke abnormiteter i NCV-resultater kan for eksempel tyde på at pasienten heller har en form for perifer nevropati (skade på perifere nerver).
For å studere omfanget av lesjonene, kan nevrologen be om magnetisk resonansavbildning (MRI), en ikke-invasiv prosedyre som bruker et magnetfelt og radiobølger for å rekonstruere detaljerte tredimensjonale bilder av hjernen og ryggmargen på en datamaskin. Selv om MR-skanninger ofte er normale hos pasienter med ALS, kan de avsløre tilstedeværelsen av andre problemer som kan forårsake lignende symptomer, for eksempel ryggmargsvulst, multippel sklerose , herniated intervertebral disc i cervikalområdet. , syringomyelia eller cervikal spondylose . [52]
Basert på pasientens symptomer og data fra undersøkelsen og disse testene, kan behandlende lege be om ytterligere tester på blod- og urinprøver , for å eliminere muligheten for andre sykdommer samt "rutinemessige" laboratorietester. I noen tilfeller, for eksempel, hvis en lege mistenker at pasienten kan ha myopati ( muskulær dystrofi , myasteni , etc.) i stedet for ALS, kan de be om en muskelbiopsi for å oppdage atrofiske, degenerative eller inflammatoriske sykdommer.
Infeksiøse sykdommer som de forårsaket av humant immunsviktvirus ( HIV ), T-celleleukemivirus ( HTLV ), Lyme-sykdom , syfilis [53] og flått-encefalitt [54] , Guillain Barrè-syndrom de kan i noen tilfeller gi lignende symptomer til ALS.
Nevrologiske tilstander, vanligvis mye mindre alvorlige, som multippel sklerose , postpoliomyelitt- syndrom , multifokal motorisk nevropati , akutt motorisk aksonal nevropati , spinal muskelatrofi og godartede tilstander som krampe og fascikulasjonssyndrom , kan etterligne visse aspekter av sykdommen kjent som ALS og bør vurderes som diagnostiske alternativer av leger som forsøker å diagnostisere. Det er dokumenterte tilfeller av pasienter med ALS-lignende symptomer, med en positiv antistofftiter mot Lyme Borreliosis, som reagerer (til å begynne med forverret av Herxheimer-reaksjonen og deretter forbedres), på langvarige antibiotikabehandlinger med klaritromycin , doksycyklin eller ceftriakson . [55]
Siden prognose og terapi varierer enormt når det gjelder de nevnte diagnosene, og siden det er en rekke sykdommer eller lidelser som kan ligne på ALS i de tidlige stadiene, bør pasienter med rette søke en nevrologisk second opinion etter diagnosen SLA.
I 2006 identifiserte forskere ved Mount Sinai School of Medicine tre proteiner som finnes i konsentrasjoner som er betydelig lavere enn hos friske pasienter i cerebrospinalvæsken (CSF) til ALS-pasienter. Måling av CSF-nivåene til disse tre proteinene har vist seg å være en 95 % nøyaktig indeks for diagnosen ALS. Dette er de første biologiske markørene tilgjengelig for diagnostisering av denne sykdommen og kan være de første verktøyene for å bekrefte diagnosen ALS. [56]
Med dagens diagnostiske prosedyrer er gjennomsnittlig tid fra symptomdebut til diagnose ca 12 måneder. Bedre diagnostiske markører kan bidra til å stille en enda tidligere diagnose, slik at pasienter kan motta terapi raskere, selv i årevis. [57]
Pasienten som lider av ALS mister gradvis de øvre (kortikale) og nedre (hjernestamme og spinal) motoriske nevroner, med et fullstendig uforutsigbart og forskjellig forløp fra emne til emne, med katastrofale resultater for livskvaliteten, så vel som for overlevelse.
Konsekvensene av denne sykdommen er det progressive og irreversible tapet av normal evne til å svelge ( dysfagi ), artikulasjonen av ordet ( dysartri ) og kontroll av skjelettmuskulaturen , med en lammelse som kan ha en variabel forlengelse, opp til kompromittering av åndedrettsmuskulaturen , behovet for assistert ventilasjon og deretter død, vanligvis innen noen få år. Den eneste måten å forlenge pasientens overlevelse på er trakeotomi med kunstig åndedrett : selv under ekstreme funksjonshemninger kan pasienten, hvis den holdes unna infeksjoner og luftveissykdommer, leve opptil 20 år eller mer. ALS endrer ikke de sensoriske, seksuelle og sphincterial funksjonene til pasienten. Hos en variabel prosentandel fra 20 til 30 % av pasientene kan man finne en tilstand med kognitiv svikt, hvis utfall løses ved fronto-temporal type demens hos omtrent 10 % av pasientene. Noen gener, som for tiden fortsatt er under studie, ser ut til å være relatert til den nevrodegenerative prosessen til begge sykdommene, spesielt c9ORF72.
Bare 5 % av pasientene når 20 år fra diagnosen og det er svært få tilfeller av lang overlevelse (overlevelsen til flertallet – 75 % – er mellom to og fem år, 20 % overskrider dem, men når ikke 20). [58] [59]
Juvenil ALS, en svært sjelden form som rammer før fylte 30-40 år, er av ukjente årsaker langsommere i progresjonen av de fleste former, mindre virulent og ser ut til å stoppe på et eller annet tidspunkt etter å ha forårsaket alvorlig funksjonshemming opp til kvadriplegi [58] ; som hevder at den kjente teoretiske fysikeren Stephen Hawking (i hans tilfelle ble det også identifisert en vitaminabsorpsjonsdefekt ), som har overskredet 50 år fra diagnosen (beholdt noen minimale ansiktsbevegelser, så vel som okulære) overlever sykdommen i 55 år , hadde ALS og ikke mindre aggressiv progressiv muskelatrofi (som noen hevder), hevder han at dette er en av grunnene - sammen med konstant pleie og støttende behandling gjennom assistert nattlig ventilasjon - for hans lange overlevelse som gjør ham til en rekord og nesten unik sak (et annet lignende tilfelle er gitaristen Jason Becker , også rammet av ungdoms-ALS, som deretter stabiliserte seg). [58] [60]
Fra og med 2020 har ingen definitiv kur for ALS blitt oppdaget. Til tross for dette har Food and Drug Administration (FDA) godkjent den første medikamentelle behandlingen for sykdommen: riluzol . Riluzole antas å redusere skade på motoriske nevroner ved å redusere frigjøringen av glutamat. Kliniske studier med ALS-pasienter har vist at riluzol forlenger overlevelsen til så lite som tre måneder, og kan forlenge overlevelsestiden, spesielt hos bulbar-debuterende ALS-pasienter. Legemidlet forlenger også tiden pasienten kan forbli fri for ventilasjonsstøtte. Riluzole kan ikke reversere skade på motornevroner, og pasienter som tar stoffet må overvåkes for leverskade og andre mulige bivirkninger. Imidlertid gir denne første sykdomsspesifikke behandlingen håp om at utviklingen av ALS en dag kan bremses av nye medisiner eller kombinasjoner av dem.
Eksperimentelle behandlingerForskere studerer ulike løsninger for å forsinke utviklingen av ALS; blant de mest lovende mulige terapiene som kan være tilgjengelige i nær fremtid er følgende. [61]
Resveratrol ser ut til å være i stand til å beskytte nevroner ved å være i stand til å stimulere produksjonen av NAD , og er i stand til å krysse blod-hjernebarrieren. RNA - tråder kan hindre produksjonen av skadelige proteiner i nevroner og celler.
Motorneuroner ser ut til å være beskyttet av insulinlignende vekstfaktor ( IGF-1 ) og proteiner som vaskulær endotelial vekstfaktor (VEGF). Faktisk har man sett at denne sykdommen ofte er ledsaget av somatotropin- og IGF-I- mangel [62] og at bruken av denne vekstfaktoren stimulerer nevronale forbindelser, hemmer døden av nevroner og generelt gir store fordeler for pasienter med nevrodegenerativ. sykdommer inkludert ALS [63] . For tiden er den største terapeutiske hindringen for denne tilnærmingen kostnaden for dette proteinhormonet. Noen pasienter som har dratt nytte av det [64] , selv om det ikke er noe pålitelig vitenskapelig bevis på dens effektivitet [65] , har gjennom rettslig anke oppnådd at ASL gir hormonet gratis. [66] Blant bivirkningene, den økte muligheten for å utvikle svulster [67] , en mulighet som avvises av mange studier. [68]
En studie fra 2008 viste hvordan bruken av litium , en medisin som brukes i psykiatrien som en stemningsstabilisator, betydelig kunne bremse utviklingen av ALS, både hos mennesker og i sykdomsmodellen hos mus [69] ; påfølgende studier utført på signifikante prøver bekreftet imidlertid ikke dette beviset [70] . Blant behandlingene som er foreslått og som studeres er det også administrering av palmitoyletanolamid [71] .
Eksperimenter utført på mus har bekreftet at stamcellene flytter til området der de skadede nevronene er lokalisert og derfor kan brukes til terapeutiske formål.
Andre mulige behandlinger, som blir testet i et prosjekt koordinert av nevrovitenskapsavdelingen i Genova og fremmet av NeMo kliniske senter, inkluderer administrering av kjemoterapi , cyklofosfamid og G-CSF ( granulocyttvekstfaktoren ), med immunmodulerende effekter. og immunsuppressivt middel . , støttet av reinfusjon av autologe hematopoietiske stamceller tatt fra samme pasient. [72] Forsøket ble utført med deltakelse av Dr. Mario Melazzini, president for AISLA og lider av ALS siden 2004, samt oppfinneren av den nevnte kliniske protokollen. Resultatene vil være litt oppmuntrende, om enn avhengig av den spesifikke typen SLA. I 2013 startet en offisiell klinisk studie med 28 utvalgte pasienter i 7 italienske sentre i Genova, Milano, Novara, Torino, Firenze og Siena. [73] [74]
I september 2022 var Tofersen det første legemidlet som gikk inn i fase III kliniske studier for behandling av ALS. Forskningen ble publisert i New England Journal of Medicine . [75] Testet i Italia kun i byen Torino [76] , kun for pasienter med mutasjon av SOD-1- proteinet [77] , viste det seg i stand til å stoppe og til og med reversere den kliniske progresjonen av sykdommen. I august 2022 ga den amerikanske FDA produsenten Biogen den fremskyndede godkjenningsprosedyren for stoffet. [78]
Andre behandlinger for ALS er rettet mot å gjøre symptomene mindre alvorlige og forbedre livskvaliteten for pasientene. Faktisk avslører tallrike empiriske studier basert på intervjuer med ALS-pasienter hvordan oppfatningen av ens livskvalitet er delvis uavhengig av nedgangen i fysisk funksjon [79] . Palliativ behandling gis best av tverrfaglige team som består av omsorgspersonell som leger, farmasøyter, fysioterapeuter, ergoterapeuter og logopeder ; ernæringsfysiologer; sosial arbeider; og sykepleiere med spesialisering i hjemmesykepleie og langtidssykepleie . Ved å samarbeide med pasienter og helsepersonell kan disse «omsorgsteamene» planlegge en individualisert medisinsk og fysioterapiplan og tilby spesialutstyr designet for å holde pasientene i best mulig mobilitet og komfort som med rimelighet kan oppnås.
Leger kan foreskrive medisiner for å redusere tretthet , enkle muskelspasmer, kontrollere spastisitet og redusere overflødig spytt og slim . Legemidler er også tilgjengelige for å hjelpe pasienter med smerte, depresjon , søvnforstyrrelser og forstoppelse . Farmasøyter kan gi sin mening om riktig bruk av legemidler og sjekke pasientens resepter for å unngå risikoen for legemiddelinteraksjoner.
Fysioterapi og spesialutstyr kan øke pasientens uavhengighet og sikkerhet i løpet av ALS. Skånsom lav-energi aerobic trening som gange, svømming og sykling/stasjonære sykler kan styrke upåvirkede muskler, forbedre kardiovaskulær helse og hjelpe pasienter med å bekjempe tretthet og depresjon. Ulike typer bevegelses- og tøyningsøvelser kan bidra til å forhindre smertefull spastisisme og krymping (kontraktur) av musklene. Fysioterapeuter kan foreslå øvelser, som gir disse fordelene uten å belaste musklene. Ergoterapeuter kan foreslå enheter som ramper, seler, krykker og rullestoler som hjelper pasienter med å spare energi og forbli mobile.
Pasienter med ALS, som har problemer med å snakke, kan ha nytte av intervensjon fra logoped. Disse helsepersonell kan lære pasienter strategier som kan tas i bruk, for eksempel teknikker for å hjelpe dem å snakke høyere og tydeligere. Etter hvert som ALS utvikler seg, kan logopeder foreslå bruk av adaptive eller alternative måter å kommunisere på, som stemmeforsterkere, talegenererende enheter (eller taleforplantere) og/eller grunnleggende kommunikasjonsteknikker, som alfabetiske tabeller eller ja/nei-signaler. Disse metodene og enhetene hjelper pasienter med å kommunisere når de ikke lenger kan snakke eller produsere talelyder. Ved hjelp av ergoterapeuter kan kommunikatører aktiveres med brytere eller muse-emuleringsteknikker, kontrollert av små fysiske bevegelser, for eksempel av hodet, fingrene eller øynene. For første gang, i 2020, var en 34 år gammel tysk pasient, totalt lammet siden 2015 (senere også musklene i øyeeplene) i stand til å kommunisere gjennom et implantat som er i stand til å lese hjerneaktivitet, takket være ingeniørteamet Biomedical of det sveitsiske senteret Wyss ( Genève ) Ujwal Chaudhary. Forskningen ble publisert i Nature Communications i 2022. [80] [81]
Pasienter og omsorgspersoner kan lære av logopeder og ernæringsfysiologer hvordan man planlegger og tilbereder mange små måltider i løpet av dagen som vil gi nok kalorier, fiber og væsker, og hvordan man unngår mat som er vanskelig å eliminere. Pasienter kan begynne ved hjelp av sugeapparater for å fjerne overflødig væske eller spytt og for å unngå kvelning. Når pasienter ikke lenger er i stand til å mate seg selv, kan leger anbefale plassering av en perkutan gastrostomi (PEG), som reduserer risikoen for kvelning og lungebetennelse, som kan oppstå ved å puste inn væske i lungene. Denne enheten er smertefri og hindrer ikke pasienter i å ta mat oralt hvis de ønsker og er i stand til å svelge den.
Når respirasjonsmusklene blir svake, kan bruk av respiratorer for nattlig ventilasjonsassistanse ( intermitterende positivt trykkventilasjon (IPPV) eller bifasisk kontinuerlig positivt trykk (BIPAP) brukes for å hjelpe pusten under søvn. luft inn i pasientens lunger via ulike eksterne grensesnitt ( masker etc.), som påføres direkte i ansiktet Når musklene ikke lenger er i stand til å gi oksygenering og det er en økning i karbondioksid i blodet, må disse enhetene brukes på fulltid.
I de mer avanserte stadiene av sykdommen kan det være nødvendig med mekanisk ventilasjon med større støtte, levert ved hjelp av et rør satt inn i luftrøret gjennom nesen eller munnen; for langvarig bruk utføres en operasjon som for eksempel trakeostomi , hvor slangen som er nødvendig for ventilasjonsstøtte (trakeostomitube) føres direkte inn i pasientens luftrør gjennom en åpning i nakken. Pasienter og deres familier må vurdere flere faktorer når de bestemmer seg og om de skal velge ett av disse alternativene. Ventilasjonsapparater skiller seg fra hverandre avhengig av deres effekt på pasientens livskvalitet og kostnader. Selv om ventilasjonsstøtte kan forbedre luftveisproblemer og forlenge overlevelse, påvirker det ikke progresjonen av ALS. Pasienter må være fullstendig informert om disse hensynene og de langvarige effektene av deres bevegelsesfrie liv før de tar beslutninger om ventilasjonsstøtte. En italiensk studie viser imidlertid at de fleste ALS-pasienter med invasiv mekanisk ventilasjon erklærer at dersom det var teoretisk mulig å gå tilbake i tid, ville de valgt å gjennomgå trakeotomi igjen, til tross for dramatikken som tilstanden assistert ventilasjon medfører [82] . Videre ser det ikke ut til at ALS-pasienter med invasiv mekanisk ventilasjon i gjennomsnitt skiller seg, når det gjelder psykologisk velvære, fra pasienter som ikke er operert [83] . Noen ventilerte pasienter med langvarig trakeostomi kan fortsatt snakke hvis ballongen som holder kanylen på plass er tømt eller kanylen ikke har det.
Sosialarbeidere, omsorgspersoner og hospitssykepleiere hjelper pasienter, familier og omsorgspersoner med medisinske, følelsesmessige og økonomiske problemer med å takle ALS, spesielt i sluttfasen av sykdommen. Sosialtjenesten gir støtte som bistand til å få økonomisk hjelp, eventuell juridisk bistand, utarbeidelse av livstestamente og identifisere støttegrupper for pasienter og de som har omsorg for dem. Hjemmesykepleiere er tilgjengelige ikke bare for å gi medisinsk behandling, men også for å utdanne familiemedlemmer om operasjoner som vedlikehold av respirator, matadministrasjon og pasientmobilisering for å unngå smertefulle hudproblemer og kontrakturer. Hjemmesykepleiere jobber i samarbeid med leger for å gi passende behandling, redusere lidelse og omsorg som påvirker livskvaliteten til pasienten som ønsker å bli hjemme.
Både dyre- og menneskeforskning tyder på at kalorirestriksjon (CR) kan være kontraindisert hos ALS-syke [84] . I denne studien noterer Hamadeh et al også to humane studier som indikerer reduksjonen i kaloriinntaket korrelert med døden til ALS-pasienter [85] [86] . Men i den første studien uttaler Slowie, Paige og Antel [85] : «Redusert energiinntak hos ALS-pasienter er ikke korrelert med død, men det var et viktig aspekt ved sykdommen. Vi konkluderer med at ALS-pasienter har kronisk mangel på energi, og det anbefales en økning i energiforbruket."
Tidligere hadde Pedersen og Mattson funnet ut at i ALS-musemodellen «akselererer CR det kliniske forløpet» av sykdommen og hadde ingen fordel. Pedersen WA, Mattson MP uttaler: Ingen nytte av matrestriksjon med hensyn til progresjon av amyotrofisk lateral sklerose hos mutante mus av enzymet Cu/Zn superoksiddismutase. Å antyde at en diett med høyt kaloriinnhold kan forsinke ALS og en ketogen diett i musemodellen med ALS er vist å forsinke utviklingen av sykdommen, som Zhao Z, Lange DJ, Voustianiouk A og andre skriver: Et ketogent kosthold er en potensiell nyhet i terapi av amyotrofisk lateral sklerose. [87] [88] .
Den nye oppdagelsen av RNAi gir et sikkert løfte i behandlingen av ALS. I nyere studier har RNAi blitt brukt i laboratoriemus for å hemme spesifikke gener, som fører til ALS. Cytrx , selskapet som sponset ALS-forskning ved bruk av RNAi-genet, har stilnet teknologien rettet mot SOD1-mutantgenet. SOD1-mutantgenet er ansvarlig for ALS i en undergruppe av 10 % av alle ALS-pasienter som lider av den familiære eller genetiske formen av sykdommen.
Til slutt er pasientens psykologiske velvære en av få kjente faktorer som gunstig påvirker det prognostiske utfallet av sykdommen [83] . Til tross for dette er det ingen eksempler i den vitenskapelige litteraturen på påvist effekt når det gjelder psykologiske intervensjonsteknikker rettet mot å støtte pasienter med ALS som, etter å ha blitt progressivt dysartri, ikke kan dra nytte av klassiske kliniske intervjuteknikker [89] . En enkelt pilotstudie har blitt publisert så langt [90] som undersøkte utfallet av en psykologisk behandling, basert på hypnose og innlæring av selvhypnoseteknikken, på en liten gruppe pasienter med ALS. Effektiviteten til denne psykologiske teknikken ser ut til å være desidert tilfredsstillende når det gjelder å redusere angst, depresjon, forbedre livskvaliteten, forbedre oppfatningen av søvnkvalitet og redusere frekvensen av fascikulasjoner, kramper og labilitet.emosjonell [91] . Videre fremhevet en påfølgende oppfølgingsundersøkelse et betydelig vedlikehold av fordelene oppnådd gjennom hypnose for både pasienten og omsorgspersonen; disse fordelene gjelder en generell forbedring av livskvaliteten og en betydelig reduksjon i depressive symptomer og fremfor alt i angstsymptomer, selv etter seks måneder fra behandlingsstart [92] .
Klassifisering og eksterne ressurser |
ICD-9-CM : 335,20 ; ICD-10-CM : G12.21 og G12.2 ; OMIM : 105400 ; MeSH : D000690 ; SykdommerDB : 29148 ;
MedlinePlus : 000688 ; eMedicine : 1170097 , 791154 og 306543 ; |