Hysterektomi

Hysterektomi
Kirurgisk prosedyre Tegning av en hysterektomi
FyrGynekologi , Kirurgi
Anestesigenerell anestesi (for laparoskopisk prosedyre ) og/eller epidural anestesi (for laparotomi ) eller subaraknoidal anestesi (vaginal prosedyre)
Indikasjoner livmor patologier
MeSHD007044
MedlinePlus002915
emedisin267273

Hysterektomi er en kirurgisk teknikk som involverer fjerning av livmoren . Det kan også innebære fjerning av livmorhalsen , eggstokkene , egglederne og andre omkringliggende strukturer. Vanligvis utført av en gynekolog kirurg, kan hysterektomi innebære fjerning av hele livmoren (derfor av kroppen, bunnen, halsen på livmoren ; i dette tilfellet snakker vi om en total hysterektomi ) eller være delvis (fjerning av livmorkroppen som etterlater seg intakt) livmorhalsen, da snakker vi om supracervikal hysterektomi eller subtotal hysterektomi.I mange tilfeller under operasjonen fjernes også eggstokkene og vi snakker da om hysterektomi med adneksektomi (vanligvis fjernes eggstokkene på begge sider, derfor utføres en anneksektomi bilateralt). Hysterektomi er den vanligste gynekologiske kirurgiske prosedyren. I 2003 ble det utført over 600 000 hysterektomier i USA alene, hvorav over 90 % ble utført for godartede tilstander. I Italia i 2010 ble de utført rundt 70 000 hysterektomier: de fleste av dem for myomer eller metroragi , bare 18 % for livmorkreft ; basert på disse dataene i Italia hvert år eller 50 000 "ubrukelige" hysterektomier ville bli utført. [1] Disse svært høye intervensjonsratene har ført til kontroverser og mange leger mener at hysterektomi i stor grad utføres av uberettigede og unødvendige grunner. Hysterektomi er ofte gjort feil for å behandle selv godartede tilstander (for eksempel, som nevnt ovenfor, for tunge perioder ), selv om det ofte finnes alternativer. [2] [3]

Fjerning av livmoren gjør pasienten ute av stand til å føde barn (tilsvarende fjerning av eggstokkene og egglederne) og innebærer kirurgiske risikoer så vel som langsiktige effekter; av denne grunn bør kirurgi normalt bare anbefales når andre behandlingsalternativer er utilgjengelige eller har mislyktes. En personlig tilnærming til pasientens problemer, bruk av levonorgestrel -frigjørende intrauterine enheter , bruk av innovative kirurgiske teknikker (som også er mer konservative) som hysteroskopisk kirurgi eller myomektomi med kuldeløkker, alle disse alternativene fører til spådommen om at frekvensen av hysterektomi for andre indikasjoner enn livmorkreft vil avta over tid. [4]
Oophorektomi (fjerning av eggstokkene) utføres ofte i forbindelse med hysterektomi for å redusere risikoen for eggstokkreft . Nyere studier har imidlertid vist at profylaktisk ooforektomi (uten akutt medisinsk indikasjon) reduserer pasientens langtidsoverlevelse betydelig og kan være assosiert med andre alvorlige bivirkninger. [5] [6] Disse negative effektene av den kirurgiske prosedyren er ikke begrenset til premenopausale kvinner. Selv kvinner som allerede har gått inn i overgangsalderen har vist en langsiktig reduksjon i overlevelse etter å ha gjennomgått ooforektomi.

Medisinsk bruk

Hysterektomi er en stor kirurgisk prosedyre som har risikoer og fordeler og påvirker en kvinnes hormonbalanse og generelle helse for resten av livet. Av denne grunn anbefales hysterektomi normalt som en siste utvei for å avhjelpe visse vanskelige forhold i det reproduktive systemet. Disse betingelsene inkluderer, men er ikke begrenset til:

Kvinner kan også uttrykke et ønske om å gjennomgå en elektiv hysterektomi av andre grunner enn oppløsning av reproduktive systemtilstander eller sykdommer. Noen av tilstandene som en kvinne kan kreve hysterektomi av andre grunner enn en eksisterende sykdom inkluderer profylakse mot visse typer kreft i det reproduktive systemet, spesielt hvis det er en sterk familiehistorie med kreft i reproduksjonssystemet (spesielt brystkreft i kombinasjon med BRCA1) . eller BRCA2-mutasjon ) . Noen kvinner med alvorlig utviklingshemming kan gjennomgå hysterektomi, men denne indikasjonen virker svært kontroversiell.

Gynekologiske neoplasmer

Mange typer kreft i reproduksjonssystemet behandles kirurgisk. Disse kreftformene inkluderer kreft i livmoren, livmorhalskreft, eggstokkreft, endometriekreft, samt livmorfibroider som ikke reagerer på mer konservative behandlingsalternativer.

Metodikk

Som allerede nevnt er hysterektomi den hyppigst utførte kirurgiske prosedyren på det kvinnelige kjønnsorganet, og i omtrent 90% av tilfellene utføres det for godartede patologier (for eksempel fibromer , prolapser , endometriose ).

Valget av kirurgisk teknikk avhenger av indikasjonene for hysterektomi, av eventuelle tilleggsprosedyrer som kan være nødvendige, av størrelsen, formen og mobiliteten til livmoren, av utstyret som er tilgjengelig på det spesifikke sykehuset og selvfølgelig av kirurgens erfaring. De siste årene har den "robotiske" teknikken som hovedsakelig er reservert for mer komplekse (onkologiske) prosedyrer vinner terreng, der kirurgen "veileder" roboten ( Da Vinci-systemet ) som fysisk utfører prosedyren fra et avsidesliggende sted noen få meter fra tålmodig. Alt dette har ført til mye bedre driftsresultater, dog med en betydelig kostnadsøkning.

I dag er ulike kirurgiske teknikker tilgjengelige for fullstendig eller delvis fjerning av en livmor:

Disse metodene er bedre beskrevet nedenfor.

Abdominal hysterektomi

De fleste hysterektomier utføres fortsatt i dag via laparotomi (dvs. et abdominalt snitt, ikke å forveksle med laparoskopi). Et tverrsnitt gjøres gjennom bukveggen, vanligvis like over kjønnsbenet, så nært kjønnshårlinjen som mulig, i likhet med et keisersnitt. Denne teknikken gir kirurgen størst mulig tilgang til de reproduktive strukturene og utføres normalt når fjerning av hele reproduksjonskomplekset er nødvendig. Rekonvalesensen og full restitusjonstid etter en "åpen" hysterektomi er 4-6 uker og noen ganger lengre: dette skyldes i hovedsak behovet for å fortsette med å kutte bukveggen. Historisk sett var det største problemet som måtte løses ved å utføre denne teknikken infeksjoner, men infeksjonsratene er for tiden godt kontrollert og er ikke et stort problem i moderne medisinsk praksis. En åpen hysterektomi gir den mest effektive måten å utforske bukhulen og utføre kompliserte operasjoner. Før perfeksjonen av vaginale og laparoskopiske teknikker var abdominal hysterektomi også det eneste alternativet for å utføre subtotal hysterektomi, mens for tiden er vaginal rute den foretrukne teknikken i de fleste tilfeller. [7] [8]

Vaginal hysterektomi

Vaginal hysterektomi utføres i sin helhet gjennom skjedekanalen og har klare fordeler fremfor abdominal kirurgi: færre komplikasjoner, kortere innleggelsestid, men også kortere tilheling og restitusjonstid. Abdominal hysterektomi, den vanligste metoden, brukes i tilfeller som etter keisersnitt, når kreft er indisert for operasjon, eller når komplikasjoner er forventet eller kirurgisk utforskning er nødvendig.

Laparoskopisk assistert vaginal hysterektomi

Med utviklingen av laparoskopiske teknikker på 1970- og 1980-tallet, har laparoskopisk assistert vaginal hysterektomi (LAVH) vunnet stor popularitet blant gynekologer fordi den sammenlignet med abdominalprosedyren er mindre invasiv og postoperativ utvinning er mye raskere. Det gir også mulighet for bedre utforskning, noe som resulterer i en operasjon som bare er litt mer komplisert enn vaginalprosedyren. LAVH-teknikken begynner med en normal laparoskopi og fullføres på en slik måte at den endelige fjerningen av livmoren (med eller uten fjerning av eggstokkene) skjer gjennom skjedekanalen. Under utførelsen av LAVH utføres vanligvis en total hysterektomi, dvs. livmorhalsen fjernes med livmoren. Operatøren fortsetter deretter til forbindelsen (suturen) av den øvre delen av skjeden til vevet som tidligere var ved siden av livmoren, eller til en teknikk definert med begrepet vaginal mansjett . [9] [10]

Laparoskopisk supracervikal hysterektomi

Laparoskopisk supracervikal hysterektomi (LASH) ble deretter utviklet for å fjerne livmoren uten å fjerne livmorhalsen ved hjelp av en morcellator (et spesielt kirurgisk instrument som skjærer (strimler) livmoren i små biter som kan fjernes fra bukhulen gjennom de laparoskopiske portene.

Total laparoskopisk hysterektomi

Total laparoskopisk hysterektomi (TLH) ble utviklet på begynnelsen av 1990-tallet av Prabhat K. Ahluwalia i Upstate New York. [11] TLH utføres utelukkende ved bruk av laparoskoper introdusert i magen, med start fra den øvre delen av livmoren, typisk med en livmormanipulator. Hele livmoren kobles fra ankerpunktene ved hjelp av lange, tynne instrumenter gjennom de "laparoskopiske portene". Deretter føres alt vevet som skal fjernes gjennom de små magesnittene.

Andre teknikker

Sammenligning av teknikker

Den kirurgiske tilnærmingen for å utføre en hysterektomi påvirkes av flere aspekter: egenskapene til pasienten, indikasjonene (årsaken) til at kvinnen trenger en hysterektomi, størrelsen på livmoren, posisjonen (nedstigningen) av livmoren i magen , mulig tilstedeværelse av sykt vev (som kanskje må fjernes) og rundt livmoren, tidligere operasjoner som allerede er utført i bekkenregionen, fedme, tidligere graviditeter og deres utvikling, mulighet for endometriose, behov eller ikke for en ovariektomi, eventuelle preferanser av pasienten. [12]

Vaginal hysterektomi anbefales fremfor andre teknikker der det er mulig for kvinner med godartede sykdommer. Vaginal hysterektomi var overlegen LAVH. På den annen side gir noen typer laparoskopisk kirurgi færre kort- og langtidskomplikasjoner, en mer gunstig effekt på seksuell erfaring etter operasjonen, med kortere restitusjonstid og lavere kostnader. [13] [14] [15]

Laparoskopisk kirurgi gir noen fordeler når vaginal kirurgi ikke er et levedyktig alternativ; Dessverre har teknikken også den viktige ulempen at den krever betydelig lengre operasjonstid. I en studie fra 2004 utført i Storbritannia som sammenlignet abdominale (laparotomi) og laparoskopiske teknikker, ble det funnet at laparoskopisk kirurgi forårsaker lengre operasjonstider og en høyere frekvens av store komplikasjoner, samtidig som den tilbyr helbredelse mye raskere. [16] I en annen studie utført i 2014 ble laparoskopi funnet å være "et trygt alternativ til laparotomi": studien involverte kvinner som gjennomgikk total hysterektomi for endometriekreft. Forskerne konkluderte med at prosedyren "gir markant forbedrede perioperative utfall med lavere reoperativ rate og færre postoperative komplikasjoner når standarden på omsorgen skifter fra åpen kirurgi til laparoskopi på et universitetssykehus." [17] Abdominalteknikken brukes oftest under vanskelige omstendigheter eller når komplikasjoner forventes. Tatt i betraktning disse premissene er komplikasjonsraten og tiden som kreves for kirurgi svært gunstig sammenlignet med andre teknikker, men tiden som kreves for helbredelse er mye lengre. [12] Hysterektomi utført via abdominal laparotomi korrelerer med en mye høyere forekomst av intestinale adhesjoner enn andre teknikker. [18] Tiden som kreves for å fullføre operasjonen i den nevnte eVALuate-studien fra 2004 er rapportert som følger: [16]

Praksisen med morcellation har vært mye brukt, spesielt i laparoskopiske teknikker og noen ganger for vaginalteknikk, men nåværende data ser ut til å assosiere det med en betydelig risiko for spredning av godartede eller ondartede svulster. [19] [20] I april 2014 ga Food and Drug Administration (FDA) ut et notat ("Alert") som advarte leger om risikoen forbundet med å bruke denne praksisen. [21] Robotassistert kirurgi brukes for tiden i flere land for å utføre hysterektomi. Mer forskning er nødvendig for å bestemme fordelene og risikoene forbundet med det, sammenlignet med konvensjonell laparoskopisk kirurgi. [22] En Cochrane-gjennomgang fra 2014 fant at robotassistert kirurgi kan ha en lignende komplikasjonsrate sammenlignet med konvensjonell laparoskopisk kirurgi. I tillegg er det bevis som tyder på at selv om denne kirurgiske teknikken tar lengre tid, kan robotassistert kirurgi resultere i kortere sykehusopphold. [22] Mer forskning er nødvendig for å avgjøre om robotassisterte hysterektomier faktisk er til fordel for kreftpasienter. [22] Når det gjelder robotassistert kirurgi, var det ikke mulig å bekrefte de marginale fordelene som tidligere ble tilskrevet den. Bare forskjellene i lengde på sykehusopphold og kostnader forblir statistisk signifikante. [23] [24] [25] [26] [27] Robotisk gynekologisk kirurgi har blitt svært utbredt de siste årene, takket være markedsføringsoperasjoner fra ulike klinikker og sykehus, men mye av informasjonen som formidles er ikke basert på høykvalitets vitenskapelige data . [28]

Oppsummering - Fordeler og ulemper med ulike hysterektomiteknikker
Teknikk fordeler Ulemper
Abdominal hysterektomi
  • Ingen begrensning gitt av størrelsen på livmoren [12]
  • Ingen økning i post-kirurgiske komplikasjoner sammenlignet med vaginale [12]
  • Lengre restitusjonsperiode før du går tilbake til normale aktiviteter [12]
  • Det kan ha høyere risiko for blødning enn laparoskopisk kirurgi
  • Foretrukket vaginal eller laparoskopisk teknikk for overvektige mennesker [29]
Vaginal hysterektomi
  • Kortere driftstid [12]
  • Kort periode med rekonvalesens og bedring og rask utskrivning fra sykehuset [12]
  • Færre smertestillende medisiner og lavere sykehuskostnader enn den laparoskopiske teknikken [12]
  • Lavere totale kostnader [12]
  • Begrenset av størrelsen på livmoren og eventuelle tidligere operasjoner [12]
  • Begrenset evne til å evaluere eggstokkene og egglederne [30]
Laparoskopisk supracervikal hysterektomi (subtotal hysterektomi)
  • Uklart om den subtotale tilnærmingen fører til langsiktig reduksjon av bekkenorganprolaps [31]
  • Ingen bevis for at denne teknikken forbedrer seksuell funksjon eller reduserer den operasjonelle risikoen for skade på urinveiene eller tarmen [32]
  • Raskere tilbake til normale aktiviteter [31]
  • Kvinner må regelmessig gjennomgå livmorhalskreftscreening etter operasjonen [31] [32]
  • Mulighet for syklisk blødning etter subtotal tilnærmingen [31]
Laparoskopi-assistert vaginal hysterektomi (LAVH)
  • Mulig med større livmor, avhengig av kirurgens evner [30]
  • Høyere kostnader enn vaginal tilnærming [30]
  • Ondartede svulster kan bare fjernes med denne tilnærmingen hvis de er intakte [30]
  • Ikke egnet for pasienter med hjerte- og lungesykdom [30]
Total laparoskopisk hysterektomi
  • Kort varighet av døgnbehandling sammenlignet med abdominal behandling [12]
  • Lar deg diagnostisere og behandle andre bekkensykdommer [12] [30]
  • Raskere tilbake til normale aktiviteter enn abdominale teknikker [12] [30]
  • Assosiert med langvarig høy livskvalitet, sammenlignet med abdominalteknikken [12]
  • Økt lengde på operasjonstid [12]
  • Mindre blødninger, feber, infeksjoner sammenlignet med abdominal kirurgi [12]
  • Krever høy grad av laparoskopiske kirurgiske ferdigheter [12] [30]
  • Kan ha høyere risiko for blære- eller livmorskade [12]
Enkel port laparoskopisk hysterektomi / laparoskopisk mini hysterektomi
  • Ingen signifikant klinisk forbedring sammenlignet med konvensjonell laparoskopisk hysterektomi [12]
  • Forbedring av estetiske resultater sammenlignet med konvensjonell laparoskopisk hysterektomi [12]
  • Ytterligere forskning er nødvendig [12]
Robotassistert hysterektomi
  • Tilsvarende komplikasjonsfrekvens sammenlignet med konvensjonell laparoskopi [12] [22]
  • Kan resultere i kortere sykehusopphold [22]
  • Ytterligere forskning er nødvendig [22]
  • Lengre kirurgiske tider [12] [22]
  • Kostnadsøkning [23]
  • Ytterligere forskning er nødvendig [22]

Risikoer og uønskede effekter

Korttidsdødeligheten (innen 40 dager etter operasjonen) er rundt 0,38 tilfeller av 1000 dersom operasjonen utføres av godartede årsaker. Risikoen for komplikasjoner er knyttet til tilstedeværelse av myom, yngre alder (bekkenet er mer vaskularisert med påfølgende større risiko for blødninger, dessuten er livmoren bredere), dysfunksjonell livmorblødning og like graviditeter. [33]

Dødeligheten er flere ganger høyere dersom operasjonen utføres hos pasienter som er gravide, har kreft eller andre komplikasjoner. [34]

Kvinner under 45 år har betydelig økt langtidsdødelighet, som antas å være forårsaket av de hormonelle bivirkningene av hysterektomi og profylaktisk ooforektomi. [5]

Omtrent 35 % av kvinnene etter hysterektomi gjennomgår en annen relatert operasjon innen en 2-års periode.

Ureterskade er ikke uvanlig og forekommer i omtrent 0,2 tilfeller per 1000 tilfeller av vaginal hysterektomi og 1,3 personer per 1000 tilfeller av abdominal hysterektomi. [35] Skaden oppstår vanligvis i den distale ureter nær infundibulopelvic ligament eller der ureter krysser under livmorarterien, ofte på grunn av blind fastklemming og plassering av en ligatur for å kontrollere 'blødningen.

Ufrivillig ooforektomi og for tidlig ovariesvikt

Fjerning av en eller begge eggstokkene gjøres hos et betydelig antall kvinner som har gjennomgått hysterektomi, som opprinnelig var bestemt til ikke å involvere en eggstokkoperasjon. [36] Gjennomsnittsalderen for overgangsalder hos kvinner som gjennomgår ovariebevart hysterektomi er omtrent 3,7 år tidligere enn gjennomsnittet for andre kvinner. [37] Det antas at dette kan skyldes avbrudd i blodtilførselen til eggstokkene etter en hysterektomi eller endokrin svikt i livmoren. Funksjonen til de gjenværende eggstokkene påvirkes betydelig hos omtrent 40 % av kvinnene: noen av dem krever til og med hormonbehandling. Overraskende nok ble en lignende (eller bare litt svakere) effekt observert for endometrieablasjon som ofte anses som et alternativ til hysterektomi.

Et betydelig antall kvinner utvikler godartede ovariecyster etter en hysterektomi. [38]

Effekter på sexliv og bekkensmerter

Etter å ha utført en hysterektomi for godartede indikasjoner, rapporterer de fleste kvinner forbedret sexliv og bekkensmerter. En mindre andel kvinner rapporterer om forverret sexliv og andre problemer. Bildet er vesentlig annerledes for hysterektomi utført av ondartede årsaker. Prosedyren er ofte mer radikal med merkbare bivirkninger. [39] [40] En prosentandel av pasienter som gjennomgår hysterektomi for kroniske bekkensmerter fortsetter å lide av bekkensmerter etter en hysterektomi og utvikler dyspareuni (smertefullt samleie). [41]

For tidlig overgangsalder og dens effekter

Østrogennivået synker dramatisk når eggstokkene fjernes: dette eliminerer de beskyttende effektene av østrogen på kardiovaskulære og skjelettsystemer. Denne tilstanden blir ofte referert til som "kirurgisk overgangsalder", selv om den er vesentlig forskjellig fra en naturlig overgangsalder. I kirurgisk overgangsalder oppstår det et plutselig hormonsjokk i kroppen som forårsaker et raskt debut av symptomer som hetetokter, mens fysiologisk overgangsalder består av en gradvis nedgang i hormonnivået over en årrekke: livmoren er intakt og eggstokkene de er. i stand til å produsere hormoner selv etter opphør av menstruasjonssyklusen. En studie viste at risikoen for påfølgende kardiovaskulær sykdom var betydelig økt for kvinner som gjennomgikk hysterektomi i en alder av 50 år eller eldre. Imidlertid ble det ikke funnet noen sammenheng for gruppen kvinner som gjennomgikk prosedyren etter fylte 50 år. Risikoen er høyere ved hysterektomi + ovariektomi, men den er imidlertid dokumenterbar også for de kvinnene hvor eggstokkene er bevart. [42]

Flere andre studier har funnet at hysterektomi er assosiert med osteoporose (reduksjon i bentetthet) og økt risiko for beinbrudd. [43] [44] [45] [46] [47] [48] Dette er en effekt som har blitt tilskrevet den modulerende virkningen av østrogen på kalsiummetabolismen; Videre kan fallet i serumøstrogennivået etter overgangsalderen føre til overdreven kalsiumtap som letter beinfortynning.

Hysterektomi har også vært assosiert med høyere forekomst av hjertesykdom og benskjørhet. Kvinner som har gjennomgått en hysterektomi assosiert med fjerning av begge eggstokkene har vanligvis lavere testosteronnivå enn de som ikke har hatt en ooforektomi. Reduserte testosteronnivåer hos kvinner er prediktive for fremtidig høydetap, som kan oppstå på grunn av redusert bentetthet og en tendens til å knuse ryggvirvellegemene. [49] Motsatt er høyere testosteronnivåer hos kvinner assosiert med en større følelse av seksuell lyst. [50] Å utføre en ovariektomi før 45 år er assosiert med en 5 ganger økt dødelighet av nevrologiske og psykiske lidelser. [51]

Urininkontinens og vaginal prolaps

Urininkontinens og vaginal prolaps er velkjente bivirkninger som utvikler seg hos en høy prosentandel av pasientene lenge etter operasjonen. Vanligvis utvikles disse komplikasjonene 10-20 år etter operasjonen. [52] Av denne grunn er den eksakte forekomsten ukjent, og risikofaktorene er også dårlig forstått. Tilsvarende er det ikke kjent om valg av operasjonsteknikk kan ha noen effekt. Det ble anslått at risikoen for urininkontinens ble omtrent doblet innen 20 år etter hysterektomi. En langtidsstudie fant en 2,4 ganger økt risiko for å måtte utføre kirurgi for å korrigere en stressurininkontinens etter hysterektomi. [53] [54] Risikoen for vaginal prolaps avhenger av faktorer som antall vaginale fødsler, hvor vanskelig slike fødsler er og type fødsel. [55] Den totale forekomsten ble omtrent doblet etter at en hysterektomi ble utført. [56]

Dannelsen av postoperative adhesjoner er en reell risiko etter utførelsen av en hysterektomi: dette skjer både på grunn av den markerte utvidelsen av disseksjonen og fordi operasjonssåret fra hysterektomi er lokalisert i den mest declivable delen av bekkenet, som er svært utsatt for gravitasjonsstøt fra tarmnøstet, og derfor kan en løkke av tarmen lett falle ned i. [57] I en oversikt fra 2010 var forekomsten av tynntarmsobstruksjon på grunn av intestinale adhesjoner 15,6 % ved ikke-laparoskopiske totalabdominale hysterektomier, sammenlignet med 0,0 % ved laparoskopiske hysterekomier. [18]

Sårinfeksjon

Sårinfeksjon forekommer i omtrent 3 % av tilfeller av abdominal hysterektomi. Risikoen økes av flere faktorer: fedme, diabetes mellitus , nedsatt immunstatus, bruk av systemiske kortikosteroider, røyking, sårhematom og allerede eksisterende infeksjoner (f.eks. chorioamnionitt og bekkenbetennelse ). [58] Disse kirurgiske sårinfeksjonene har en tendens til å utvikle seg hovedsakelig mot dannelsen av en snittabscess eller sårcellulitt. Vanligvis er begge forbundet med erytem , ​​men bare abscessen av snittet forårsaker purulent drenering. Hvis en kirurgisk sårabscess utvikler seg etter en hysterektomi, er den anbefalte behandlingen å lage et nytt lite snitt og drenere, deretter dekke med et tynt lag gasbind etterfulgt av steril bandasje. Bandasjen bør skiftes og såret skylles med 0,9 % vanlig saltvann minst to ganger daglig. Videre anbefales det å administrere et antibiotikum aktivt mot stafylokokker og streptokokker: det er å foretrekke å ty til bruk av vankomycin når det er en reell risiko for MRSA . [58] Såret krever ikke ytterligere søm og kan tillates å lukkes ved sekundær intensjon. Alternativt, hvis infeksjonen er underproduktiv og sunt granulasjonsvev er tydelig ved bunnen av såret, kan kantene på snittet skyves sammen igjen, for eksempel ved å bruke sommerfuglsting, stifter eller suturer. [58] Etter en tilstrekkelig rekonvalesensperiode kan pasienten gå tilbake til normalt samleie. Rekonstruktiv kirurgi er fortsatt et alternativ for kvinner som har opplevd både godartede og ondartede tilstander. [59]

Andre sjeldne problemer

Hysterektomi kan forårsake økt risiko for nyrecellekarsinom , men denne hendelsen er relativt sjelden. Den økte risikoen er spesielt uttalt for unge kvinner; risikoen ser ut til å være lavere etter vaginal hysterektomi. [60] Hormonelle effekter eller ureterskade ble vurdert som mulige forklaringer på denne økte risikoen. [61] [62] I noen tilfeller kan nyrecellekarsinom være en manifestasjon av en underdiagnostisering av arvelig leiomyomatose og nyrecellekreft . Fjerning av livmoren som ikke etterfølges av fjerning av eggstokkene kan føre til en situasjon som i sjeldne tilfeller kan føre til en ektopisk graviditet: forklaringen ligger i den udiagnostiserte befruktningstilstanden med befruktet egg som fortsatt måtte ned i livmoren, før det skjedde. kirurgi. Omtrent tjue tilfeller er identifisert og diskutert i den medisinske litteraturen. [63] I sjeldne tilfeller kan samleie etter en hysterektomi forårsake transvaginal evisceration av tynntarmen. [64] Skjedemansjetten er nettopp den høyeste delen av skjeden som er tett sydd etter en hysterektomi. En sjelden komplikasjon er representert ved dehiscens av denne regionen med påfølgende evisceration av tynntarmen i skjeden. [65]

Prognose og rehabilitering

Sykehusoppholdet varer ca 5 dager eller mer ved abdominal kirurgi og ca 1-2 dager (men noen ganger lenger) ved vaginal prosedyre eller assistert laparoskopisk kirurgi.

Sterilisering av kjæledyr

Ved kirurgi rettet mot sterilisering av kvinnelige kjæledyr, spesielt hunder og katter, utføres fortrinnsvis en ovariehysterektomi som består i fjerning av eggstokkene i tillegg til livmoren, med sikte på helt å unngå brunst hos dyret.

Merknader

  1. ^ Kvinners helse. Hvert år i Italia 50 tusen ubrukelige hysterektomier , på Giornianosanita.it , Quotidiano Sanità. Hentet 13. mai 2018 .
  2. ^ Dueholm M, Levonorgestrel-IUD bør tilbys før hysterektomi for unormal uterin blødning uten uterine strukturelle abnormiteter: det er ingen flere unnskyldninger! , i Acta Obstet Gynecol Scand , vol. 88, n. 12, 2009, s. 1302-4, DOI : 10.3109 / 00016340903322776 , PMID  19916888 . Hentet 13. mai 2018 .
  3. ^ Pakarinen P, Luukkainen T, Behandling av menorrhagia med en LNG-IUS , i Prevensjon , vol. 75, 6 Suppl, juni 2007, s. S118–22, DOI : 10.1016 / j.contraception.2007.01.008 , PMID  17531601 . Hentet 13. mai 2018 .
  4. ^ Bahamondes L, Bahamondes MV, Monteiro I, Levonorgestrel-frigjørende intrauterint system: bruk og kontroverser , i Expert Rev Med Devices , vol. 5, nei. 4, juli 2008, s. 437-45, DOI : 10.1586 / 17434440.5.4.437 , PMID  18573044 . Hentet 13. mai 2018 .
  5. ^ a b Shuster LT, Gostout BS, Grossardt BR, Rocca WA, Profylaktisk ooforektomi hos premenopausale kvinner og langsiktig helse , i Menopause Int , vol. 14, n. 3, september 2008, s. 111-6, DOI : 10.1258 / mi. 2008.008016 , PMC  2585770 , PMID  18714076 . Hentet 13. mai 2018 .
  6. ^ Blank SV, Profylaktisk og risikoreduserende bilateral salpingo-ooforektomi: anbefalinger basert på risiko for eggstokkreft , i Obstet Gynecol , vol. 117, 2. del 1, februar 2011, s. 404; forfatterens svar 404, DOI : 10.1097 / AOG.0b013e3182083189 , PMID  21252760 . Hentet 13. mai 2018 .
  7. ^ Thomas B, Magos A, Subtotal hysterektomi og myomektomi - vaginalt , i Best Practice Res Clin Obstet Gynaecol , vol. 25, nei. 2, april 2011, s. 133-52, DOI : 10.1016 / j.bpobgyn.2010.11.003 , PMID  21185235 . Hentet 16. mai 2018 .
  8. ^ Sheth SS, Paghdiwalla KP, Hajari AR, Vaginal rute: en gynekologisk rute for mye mer enn hysterektomi , i Best Practice Res Clin Obstet Gynaecol , vol. 25, nei. 2, april 2011, s. 115-32, DOI : 10.1016 / j.bpobgyn.2010.12.005 , PMID  21349773 . Hentet 16. mai 2018 .
  9. ^ Cronin B, Sung VW, Matteson KA, Vaginal cuff dehiscence: risk factors and management , i Am. J. Obstet. Gynecol. , vol. 206, n. 4, april 2012, s. 284-8, DOI : 10.1016 / j.ajog.2011.08.026 , PMC  3319233 , PMID  21974989 . Hentet 16. mai 2018 .
  10. ^ Smith K, Caceres A, Vaginal Cuff Closure in Minimally Invasive Hysterectomy: A Review of Training, Techniques and Materials , i Cureus , vol. 9, nei. 10, oktober 2017, s. e1766, DOI : 10.7759 / cureus.1766 , PMC  5724812 , PMID  29234570 . Hentet 16. mai 2018 .
  11. ^ Ahluwalia PK, Total Laparoscopic Hysterectomy , i J Am Assoc Gynecol Laparosc , vol. 3, 4, tillegg, august 1996, s. S1–2, PMID  9074073 .
  12. ^ a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w Aarts JW, Nieboer TE, Johnson N, Tavender E, Garry R, ​​​​Mol BW, Kluivers KB, Surgical approach to hysterektomi for benign gynekologisk sykdom , i Cochrane Database Syst Rev , n. 8. august 2015, s. CD003677, DOI : 10.1002 / 14651858.CD003677.pub5 , PMID  26264829 . Hentet 16. mai 2018 .
  13. ^ Stovall TG, Summitt RL, Laparoskopisk hysterektomi - er det en fordel? , i N. Engl. J. Med. , vol. 335, n. 7, august 1996, s. 512-3, DOI : 10.1056 / NEJM199608153350712 , PMID  8672159 . Hentet 16. mai 2018 .
  14. ^ Debodinance P, [Hysterektomi for benigne lesjoner i Nord-Frankrike: epidemiologi og postoperative hendelser] , i J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) , vol. 30, n. 2, april 2001, s. 151-9, PMID  11319467 . Hentet 16. mai 2018 .
  15. ^ James F. Daniell, Laparoscopic Hysterectomy and Health Care in America - Finding the Balance Between Costs and Outcomes , på obgyn.net 30. juni 2011. Hentet 17. mai 2018 (arkivert fra originalen 17. juli 2010) .
  16. ^ a b Garry R, ​​Fountain J, Mason S, Hawe J, Napp V, Abbott J, Clayton R, Phillips G, Whittaker M, Lilford R, Bridgman S, Brown J, EVALuate-studien: to parallelle randomiserte forsøk, den ene sammenligner laparoskopisk med abdominal hysterektomi, den andre sammenligner laparoskopisk med vaginal hysterektomi , i BMJ , vol. 328, n. 7432, januar 2004, s. 129, DOI : 10.1136 / bmj.37984.623889.F6 , PMC  314503 , PMID  14711749 . Hentet 17. mai 2018 .
  17. ^ Boosz A, Haeberle L, Renner SP, Thiel FC, Mehlhorn G, Beckmann MW, Mueller A, Comparison of reoperation rates, perioperative outcomes in women with endometrial cancer when standard of care shifts from open surgery to laparoscopy , i Arch. Gynecol . Obstet. , vol. 290, n. 6. desember 2014, s. 1215-20, DOI : 10.1007 / s00404-014-3347-9 , PMID  25009071 . Hentet 17. mai 2018 .
  18. ^ a b Barmparas G, Branco BC, Schnüriger B, Lam L, Inaba K, Demetriades D, Forekomsten og risikofaktorene for adhesiv tynntarmsobstruksjon etter laparotomi , i J. Gastrointest. Surg. , vol. 14, n. 10, oktober 2010, s. 1619-28, DOI : 10.1007 / s11605-010-1189-8 , PMID  20352368 . Hentet 17. mai 2018 .
  19. ^ Seidman MA, Oduyebo T, Muto MG, Crum CP, Nucci MR, Quade BJ, Peritoneal spredning som kompliserer morcellation av uterine mesenkymale neoplasmer , i PLoS ONE , vol. 7, nei. 11, 2012, s. e50058, DOI : 10.1371 / journal.pone.0050058 , PMC  3506532 , PMID  23189178 . Hentet 17. mai 2018 .
  20. ^ Cucinella G, Granese R, Calagna G, Somigliana E, Perino A, Parasittiske myomer etter laparoskopisk kirurgi: en ny komplikasjon ved bruk av morcellator? Beskrivelse av fire tilfeller , i Fertil. Steril. , vol. 96, n. 2, august 2011, s. e90–6, DOI : 10.1016 / j.fertnstert.2011.05.095 , PMID  21719004 . Hentet 17. mai 2018 .
  21. ^ ( EN ) Senter for enheter og radiologisk helse, sikkerhetskommunikasjon - OPPDATERT Laparoskopisk uterine Power Morcellation in Hysterectomy and Myomectomy: FDA Safety Communication , at fda.gov . Hentet 10. januar 2017 .
  22. ^ a b c d e f g h Liu H, Lawrie TA, Lu D, Song H, Wang L, Shi G, Robotassistert kirurgi i gynekologi , i Cochrane Database Syst Rev , n. 12, desember 2014, s. CD011422, DOI : 10.1002 / 14651858.CD011422 , PMID  25493418 . Hentet 17. mai 2018 .
  23. ^ a b Wright JD, Ananth CV, Lewin SN, Burke WM, Lu YS, Neugut AI, Herzog TJ, Hershman DL, Robotisk assistert vs laparoskopisk hysterektomi blant kvinner med godartet gynekologisk sykdom , i JAMA , vol. 309, n. 7, februar 2013, s. 689-98, DOI : 10.1001 / jama.2013.186 , PMID  23423414 . Hentet 17. mai 2018 .
  24. ^ Weinberg L, Rao S, Escobar PF, Robotic surgery in gynecology: an updated systematisk oversikt , i Obstet Gynecol Int , vol. 2011, 2011, s. 852061, DOI : 10.1155 / 2011/852061 , PMC  3236390 , PMID  22190948 . Hentet 17. mai 2018 .
  25. ^ Soto E, Lo Y, Friedman K, Soto C, Nezhat F, Chuang L, Gretz H, Total laparoskopisk hysterektomi versus da Vinci robothysterektomi: er det nyttig å bruke roboten? , i J Gynecol Oncol , vol. 22, n. 4, desember 2011, s. 253-9, DOI : 10.3802 / jgo.2011.22.4.253 , PMC  3254844 , PMID  22247802 . Hentet 17. mai 2018 .
  26. ^ Sarlos D, Kots LA, Robotisk versus laparoskopisk hysterektomi: en gjennomgang av nyere sammenlignende studier , i Curr. Opin. Obstet. Gynecol. , vol. 23, n. 4, august 2011, s. 283-8, DOI : 10.1097 / GCO.0b013e328348a26e , PMID  21666467 . Hentet 17. mai 2018 .
  27. ^ Ridgeway BM, Buechel M, Nutter B, Falcone T, Minimally Invasive Hysterectomy: An Analysis of Different Techniques , i Clin Obstet Gynecol , vol. 58, n. 4, desember 2015, s. 732-9, DOI : 10.1097 / GRF.0000000000000149 , PMID  26457851 . Hentet 17. mai 2018 .
  28. ^ Schiavone MB, Kuo EC, Naumann RW, Burke WM, Lewin SN, Neugut AI, Hershman DL, Herzog TJ, Wright JD, Kommersialiseringen av robotkirurgi: udokumentert markedsføring av gynekologisk kirurgi av sykehus , i Am. J. Obstet. Gynecol. , vol. 207, n. 3, september 2012, s. 174.e1–7, DOI : 10.1016 / j.ajog.2012.06.050 , PMID  22835493 . Hentet 17. mai 2018 .
  29. ^ Blikkendaal MD, Schepers EM, van Zwet EW, Twijnstra AR, Jansen FW, Hysterectomy in very obese and morbidly obese patients: a systematisk oversikt med kumulativ analyse av komparative studier , i Arch. Gynecol. Obstet. , vol. 292, n. 4, oktober 2015, s. 723-38, DOI : 10.1007 / s00404-015-3680-7 , PMC  4560773 , PMID  25773357 . Hentet 17. mai 2018 .
  30. ^ a b c d e f g h Balazy M, Nies AS, Karakterisering av epoksider av flerumettede fettsyrer ved massespektrometri via 3-pyridinylmetylestere , i Biomed. Environ. Massespektrum. , vol. 18, nei. 5, mai 1989, s. 328-36, DOI : 10.1002 / bms. 1200180508 , PMID  2752187 . Hentet 17. mai 2018 .
  31. ^ a b c d Nesbitt-Hawes EM, Maley PE, Won HR, Law KS, Zhang CS, Lyons SD, Ledger W, Abbott JA, Laparoscopic subtotal hysterectomy: evidence and techniques , i J Minim Invasive Gynecol , vol. 20, nei. 4, 2013, s. 424-34, DOI : 10.1016 / j.jmig.2013.01.009 , PMID  23510954 . Hentet 17. mai 2018 .
  32. ^ a b Lethaby A, Mukhopadhyay A, Naik R, Total versus subtotal hysterektomi for benigne gynekologiske tilstander , i Cochrane Database Syst Rev , n. 4, april 2012, s. CD004993, DOI : 10.1002 / 14651858.CD004993.pub3 , PMID  22513925 . Hentet 17. mai 2018 .
  33. ^ McPherson K, Metcalfe MA, Herbert A, Maresh M, Casbard A, Hargreaves J, Bridgman S, Clarke A, Severe complications of hysterectomy: the VALUE study , i BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynecology , vol. 111, n. 7, juli 2004, s. 688-94, DOI : 10.1111 / j.1471-0528.2004.00174.x , PMID  15198759 . Hentet 19. mai 2018 .
  34. ^ Wingo PA, Huezo CM, Rubin GL, Ory HW, Peterson HB, Dødelighetsrisikoen forbundet med hysterektomi , i American Journal of Obstetrics and Gynecology , vol. 152, 7 Pt 1, august 1985, s. 803-8, DOI : 10.1016 / S0002-9378 (85) 80067-3 , PMID  4025434 . Hentet 19. mai 2018 .
  35. ^ Burks FN, Santucci RA, Behandling av iatrogen ureterskade , i Therapeutic Advances in Urology , vol. 6, nei. 3, juni 2014, s. 115-24, DOI : 10.1177 / 1756287214526767 , PMC  4003841 , PMID  24883109 . Hentet 19. mai 2018 .
  36. ^ Laughlin GA, Barrett-Connor E, Kritz-Silverstein D, von Mühlen D, Hysterektomi, ooforektomi og endogene kjønnshormonnivåer hos eldre kvinner: Rancho Bernardo Study , i The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism , vol. 85, n. 2, februar 2000, s. 645-51, DOI : 10.1210 / jcem.85.2.6405 , PMID  10690870 . Hentet 19. mai 2018 .
  37. ^ Farquhar CM, Sadler L, Harvey SA, Stewart AW, Association of hysterectomy and menopause: a prospective cohort study , i BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynecology , vol. 112, n. 7, juli 2005, s. 956-62, DOI : 10.1111 / j.1471-0528.2005.00696.x , PMID  15957999 . Hentet 19. mai 2018 .
  38. ^ Petri Nahás EA, Pontes A, Nahas-Neto J, Borges VT, Dias R, Traiman P, Effekt av total abdominal hysterektomi på ovarieblodforsyning hos kvinner i reproduktiv alder , i Journal of Ultrasound in Medicine: Official Journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine , vol. 24, n. 2, februar 2005, s. 169-74, PMID  15661947 . Hentet 19. mai 2018 .
  39. ^ Maas CP, Weijenborg PT, ter Kuile MM, Effekten av hysterektomi på seksuell funksjon , i Annual Review of Sex Research , vol. 14, 2003, s. 83-113, PMID  15287159 .
  40. ^ Komisaruk BR, Frangos E, Whipple B, Hysterektomi forbedrer seksuell respons? Adressering av en avgjørende utelatelse i litteraturen , i Journal of Minimally Invasive Gynecology , vol. 18, nei. 3, 2011, s. 288-95, DOI : 10.1016 / j.jmig.2011.01.012 , PMC  3090744 , PMID  21545957 . Hentet 19. mai 2018 .
  41. ^ Gunter J, Kronisk bekkensmerter: en integrert tilnærming til diagnose og behandling , i Obstetrical & Gynecological Survey , vol. 58, n. 9, september 2003, s. 615-23, DOI : 10.1097 / 01.OGX.0000083225.90017.01 , PMID  12972837 . Hentet 19. mai 2018 .
  42. ^ Ingelsson E, Lundholm C, Johansson AL, Altman D, Hysterektomi og risiko for kardiovaskulær sykdom: en populasjonsbasert kohortstudie , i European Heart Journal , vol. 32, nei. 6, mars 2011, s. 745-50, DOI : 10.1093 / eurheartj / ehq477 , PMID  21186237 . Hentet 19. mai 2018 .
  43. ^ Kelsey JL, Prill MM, Keegan TH, Quesenberry CP, Sidney S, Risikofaktorer for bekkenbrudd hos eldre personer , i American Journal of Epidemiology , vol. 162, nr. 9, november 2005, s. 879-86, DOI : 10.1093 / aje / kwi295 , PMID  16221810 . Hentet 19. mai 2018 .
  44. ^ van der Voort DJ, Geusens PP, Dinant GJ, Risikofaktorer for osteoporose relatert til deres utfall: frakturer , i Osteoporosis International: a Journal Established as Result of Cooperation between the European Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation of the USA , vol. . 12, nei. 8, 2001, s. 630-8, DOI : 10.1007 / s001980170062 , PMID  11580076 . Hentet 19. mai 2018 .
  45. ^ Watson NR, Studd JW, Garnett T, Savvas M, Milligan P, Bentap etter hysterektomi med bevaring av eggstokkene , i Obstetrics and Gynecology , vol. 86, n. 1, juli 1995, s. 72-7, DOI : 10.1016 / 0029-7844 (95) 00100-6 , PMID  7784026 . Hentet 19. mai 2018 .
  46. ^ Durães Simões R, Chada Baracat E, Szjenfeld VL, de Lima GR, José Gonçalves W, de Carvalho Ramos Bortoletto C, Effects of simple hysterectomy on bone loss , i Sao Paulo Medical Journal = Revista Paulista De Medicina , vol. 113, n. 6, 1995, s. 1012-5, PMID  8731286 .
  47. ^ Hreshchyshyn MM, Hopkins A, Zylstra S, Anbar M, Effekter av naturlig overgangsalder, hysterektomi og ooforektomi på bein tettheter i korsryggen og lårhalsen , i Obstetrics and Gynecology , vol. 72, n. 4, oktober 1988, s. 631-8, PMID  3419740 .
  48. ^ Menon RK, Okonofua FE, Agnew JE, Thomas M, Bell J, O'Brien PM, Dandona P, Endokrine og metabolske effekter av enkel hysterektomi , i International Journal of Gynecology and Obstetrics: the Official Organ of the International Federation of Gynecology and Obstetrics , vol. 25, nei. 6, desember 1987, s. 459-63, PMID  2892704 . Hentet 19. mai 2018 .
  49. ^ Jassal SK, Barrett-Connor E, Edelstein SL, Lave biotilgjengelige testosteronnivåer forutsier fremtidig høydetap hos postmenopausale kvinner , i Journal of Bone and Mineral Research: Official Journal of the American Society for Bone and Mineral Research , vol. 10, nei. 4, april 1995, s. 650-4, DOI : 10.1002 / jbmr. 5650100419 , PMID  7610937 . Hentet 19. mai 2018 .
  50. ^ Segraves R, Woodard T, Kvinnelig hypoaktiv seksuell lystforstyrrelse: Historie og nåværende status , i The Journal of Sexual Medicine , vol. 3, nei. 3, mai 2006, s. 408-18, DOI : 10.1111 / j.1743-6109.2006.00246.x , PMID  16681466 . Hentet 19. mai 2018 .
  51. ^ Rivera CM, Grossardt BR, Rhodes DJ, Rocca WA, Økt dødelighet for nevrologiske og mentale sykdommer etter tidlig bilateral ooforektomi , i Neuroepidemiology , vol. 33, n. 1, 2009, s. 32-40, DOI : 10.1159 / 000211951 , PMC  2697609 , PMID  19365140 . Hentet 19. mai 2018 .
  52. ^ Brown JS, Sawaya G, Thom DH, Grady D, Hysterektomi og urininkontinens: en systematisk oversikt , i Lancet (London, England) , vol. 356, n. 9229, august 2000, s. 535-9, DOI : 10.1016 / S0140-6736 (00) 02577-0 , PMID  10950229 . Hentet 19. mai 2018 .
  53. ^ Altman D, Granath F, Cnattingius S, Falconer C, Hysterektomi og risiko for stress-urininkontinenskirurgi: landsomfattende kohortstudie , i Lancet (London, England) , vol. 370, n. 9597, oktober 2007, s. 1494-9, DOI : 10.1016 / S0140-6736 (07) 61635-3 , PMID  17964350 . Hentet 19. mai 2018 .
  54. ^ McPherson K, Herbert A, Judge A, Clarke A, Bridgman S, Maresh M, Overton C, Selvrapportert blærefunksjon fem år etter hysterektomi , i Journal of Obstetrics and Gynaecology: Journal of the Institute of Obstetrics and Gynecology , vol. 25, nei. 5, juli 2005, s. 469-75, DOI : 10.1080 / 01443610500235170 , PMID  16183583 . Hentet 19. mai 2018 .
  55. ^ Lukanovic A, Drazic K, Risikofaktorer for vaginal prolaps etter hysterektomi , i Int J Gynaecol Obstet , vol. 110, n. 1. juli 2010, s. 27-30, DOI : 10.1016 / j.ijgo.2010.01.025 , PMID  20362288 . Hentet 20. mai 2018 .
  56. ^ Altman D, Falconer C, Cnattingius S, Granath F, Bekkenorganprolapskirurgi etter hysterektomi på benigne indikasjoner , i Am. J. Obstet. Gynecol. , vol. 198, n. 5, mai 2008, s. 572.e1–6, DOI : 10.1016 / j.ajog.2008.01.012 , PMID  18355787 . Hentet 20. mai 2018 .
  57. ^ Brys A, Schwer B, Krav til SLU7 i gjær pre-mRNA spleising er diktert av avstanden mellom grenpunktet og 3's spleisestedet , i RNA , vol. 2, nei. 7, juli 1996, s. 707-17, PMC  1369409 , PMID  8756413 . Hentet 21. mai 2018 .
  58. ^ a b c Duff Patrick, Diagnose og behandling av postoperativ infeksjon , i The Global Library of Women's Medicine , 2009, DOI : 10.3843 / GLOWM.10032 , ISSN 1756-2228.
  59. ^ Hoffman Barbara, Williams gynekologi, 2. utgave , New York, McGraw-Hill Medical, 2012, s. 65, ISBN  0-07-171672-6 .
  60. ^ Altman D, Yin L, Johansson A, Lundholm C, Grönberg H, Risk of renal cell carcinoma after hysterectomy , i Arch. Intern. Med. , vol. 170, n. 22, desember 2010, s. 2011-6, DOI : 10.1001 / archinternmed.2010.425 , PMID  21149759 . Hentet 21. mai 2018 .
  61. ^ Gago-Dominguez M, Castelao JE, Yuan JM, Ross RK, Yu MC, Økt risiko for nyrecellekarsinom etter hysterektomi , i Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. , vol. 8, nei. 11, november 1999, s. 999-1003, PMID  10566555 . Hentet 21. mai 2018 .
  62. ^ Zucchetto A, Talamini R, Dal Maso L, Negri E, Polesel J, Ramazzotti V, Montella M, Canzonieri V, Serraino D, La Vecchia C, Franceschi S, Reproduktive, menstruasjons- og andre hormonrelaterte faktorer og risiko for nyre cellekreft , i Int. J. Cancer , vol. 123, n. 9, november 2008, s. 2213-6, DOI : 10.1002 / ijc.23750 , PMID  18711701 . Hentet 21. mai 2018 .
  63. ^ Haner PS, tidlig ektopisk graviditet etter vaginal hysterektomi. To kasusrapporter, i Br J Obstet Gynaecol , vol. 87, n. 5, s. 363-5, PMID  7387935 .
  64. ^ Quiróz-Guadarrama CD, Martínez-Ordaz JL, Rojano-Rodríguez ME, Beristain-Hernández JL, Moreno-Portillo M, Vaginal evisceration. Rapport om en sak og en litteraturgjennomgang , i Ginecol Obstet Mex , vol. 81, n. 6, juni 2013, s. 349-52, PMID  23837301 .
  65. ^ Jelovsek JE, Maher C, Barber MD, bekkenorganprolaps , i Lancet , vol. 369, n. 9566, mars 2007, s. 1027-38, DOI : 10.1016 / S0140-6736 (07) 60462-0 , PMID  17382829 . Hentet 21. mai 2018 .

Andre prosjekter

Eksterne lenker