Myasthenia gravis

Myasthenia gravis
Globalt syn på en nevromuskulær synapse
: 1. Axon
2. Endeforgrening av endeplaten
3. Muskelfiber
4. Myofibril
Sjelden sykdom
Torsk. SSNRFG101
Spesialitetnevrologi
Klassifisering og eksterne ressurser
OMIM254200
MeSHD009157
MedlinePlus000712
emedisin1171206 , 793136 , 261815 og 1216417

Myasthenia gravis (ofte forkortet til MG, fra gresk myastheneia , "muskelsvakhet", μύς - muskel, ά - privativ, σθένος - styrke, og fra latin gravis , "alvorlig") er en nevromuskulær sykdom karakterisert ved muskelsvakhet ( hyposthenia eller myasteni) svingende og tretthet.

Funksjoner

Det er en av de mest kjente autoimmune sykdommene , og antigenene og mekanismene til sykdommen er nøyaktig identifisert. Muskelsvakhet er forårsaket av sirkulerende antistoffer som blokkerer postsynaptiske kolinerge reseptorer eller muskelspesifikk tyrosinkinase (MuSK ) i det nevromuskulære krysset , og hemmer den stimulerende effekten av nevrotransmitteren acetylkolin .

Forekomsten av myasthenia gravis er mellom 25 og 142 tilfeller per million innbyggere . [1] Det er anslått at det i Italia er 15 000 til 20 000 pasienter.

Epidemiologi

Myasthenia gravis er tilstede i alle etniske grupper og hos begge kjønn. Prevalensen er beregnet til å være mellom 25 og 142 tilfeller per million innbyggere. [1] Det rammer oftest unge voksne kvinner (under 40) og eldre mennesker (over 60) av begge kjønn, men det kan skje i alle aldre. Ved neonatal myasthenia får fosteret antistoffer fra en mor med myasthenia gravis gjennom placenta. Vanligvis er tilfeller av neonatal myasteni midlertidige og symptomene forsvinner vanligvis innen noen få uker etter fødselen. Andre barn utvikler myasthenia som ikke kan skilles fra voksne (myasthenia congenita). Det er også iatrogene myasteniske syndromer, som er knyttet til bruk av medikamenter som forverrer passasjen av nervestimulus gjennom det nevromuskulære krysset. Myasteni er verken direkte arvelig eller smittsom.

Tegn og symptomer

Nøkkeltrekket ved myasthenia gravis er muskelsvakhet som øker for mye i perioder med fysisk aktivitet og forbedres etter en hvileperiode.

Selv om myasteni kan påvirke enhver frivillig muskel , er visse muskler , som de som kontrollerer øye- og øyelokkbevegelsene, ansiktsuttrykk, tygging , snakking og svelging ofte, men ikke alltid, involvert i sykdommen. Musklene som kontrollerer nakke- og lembevegelsene kan også bli påvirket. Hos omtrent to tredjedeler av mennesker er de første symptomene relatert til musklene rundt øyet.

Utbruddet av sykdommen kan være raskt og plutselig. Tegnene er ofte ikke umiddelbart gjenkjent som de av myasteni; noen pasienter får en korrekt diagnose først mer enn ett år etter sykdomsdebut. I mange tilfeller er det første merkbare symptomet svakhet i de oculomotoriske musklene, pasienten klager derfor over å se dobbelt ( diplopi ) eller har et hengende eller begge øyelokk ( øyelokkptosis ). I andre tilfeller kan de første tegnene være problemer med å svelge og nesestemmen som kan bli nesten uforståelig.

I denne forbindelse er det interessant å minne om at den første kjente beskrivelsen av sykdommen i litteraturen går tilbake til den engelske legen og anatomen Thomas Willis , som i De Anima Brutorum ( 1672 ) beskrev et tilfelle av en kvinne som kunne snakke uten problemer. men etter en stund mens han snakket, mistet han midlertidig talen og ble "stum som en fisk". [2] [3]

Symptomer , som varierer i type og alvorlighetsgrad, kan inkludere øyelokkptosis (fall, hengende av ett eller begge øyelokk), diplopi ( se dobbelt), på grunn av svakhet i musklene som kontrollerer øyebevegelser, stasjonær ustabilitet oppreist, svakhet (spesielt etter minimal anstrengelse) i armer, hender, fingre, ben og nakke, endring i ansiktsuttrykk, dysfagi (vanskeligheter med å svelge), kortpustethet og en endret, ofte nasal stemme ( rhinolalia ), på grunn av svakhet i svelgmuskler og tunge . Fascikulasjoner , myoklonus , kramper , tremor kan oppstå på grunn av den sekundære effekten av muskelsvakhet . Vanskeligheter med å svelge kan føre til at mat, drikke eller spytt faller ned i store mengder som kan resultere i aspirasjonspneumoni . Ettersom spiserørsmuskulaturen ofte er påvirket med risiko for å utvikle en ervervet megaøsofagus, er det kliniske hovedtegnet regurgitasjon.

Diagnose

Diagnostisering av myasteni kan være komplisert å gjøre fordi symptomene kan være subtile og vanskelige å skille fra normale situasjoner og andre nevrologiske lidelser. En grundig undersøkelse av pasienten kan avdekke tretthet, forsvinning eller hemming av patellarrefleksen, med svakhet som forbedres etter hvile og forverres ved gjentakelse av anstrengelse.

Blodprøver

Hvis det er mistanke om myasteni, tas det en blodprøve for å identifisere antistoffer rettet mot den nikotiniske acetylkolinreseptoren (AChR). Testen har en sensitivitet på 80-96 % ved generalisert myasteni, men ved myasteni begrenset til øyemusklene (okulær myasteni) kan testen være negativ i opptil 50 % av tilfellene.

Omtrent 50 % av pasientene med generalisert myasteni som er negativ for tilstedeværelsen av anti-AchR-antistoffer, er tilstede med antistoffer rettet mot den muskelspesifikke reseptorkinase, MuSK. Ofte utføres andre tester for Lambert Eatons myastheniforme syndrom , der andre antistoffer (rettet mot kalsiumkanaler ) ofte finnes.

Markører som ikke er spesifikke, men indikerer muskelinvolvering, som CPK og LDH , er også ofte positive, som autoantistofftester. [4]

Repeterende stimuleringstest

Testen for repeterende nervestimulering (SNR) er en elektrofysiologisk test som er mest brukt for fysiologisk diagnose. Den består av lavfrekvent repeterende stimulering av en motorisk nerve, som registrerer det sammensatte muskelaksjonspotensialet (CMAP) til den tilsvarende muskelen. [5]

Enkeltfiber elektromyografi

Testen kalt single-fiber electromyography (SF-EMG) evaluerer variasjonen i tidsintervall (jitter) mellom to påfølgende muskelelektriske utladninger: det er tiden som er nødvendig for å nå igjen terskelen som er nødvendig for å generere et annet aksjonspotensial. I intakte motorenheter er dette tidsintervallet konstant; hvis jitteren har økt, er det et problem med det nevromuskulære krysset. Det utføres hvis SNR er tvilsomt eller negativt.

Hedrophonium Chloride Test

Edrofoniumkloridtesting utføres noen ganger for å identifisere myasteni. Denne testen krever intravenøs administrering av edrofoniumklorid (Tensilon), en antikolinesterase, et medikament som bremser hydrolysen av acetylkolin av enzymet kolinesterase og som midlertidig øker nivåene av acetylkolin i det nevromuskulære krysset. Hos pasienter med myasthenia gravis hvor øyemusklene er involvert, forbedrer edrofoniumklorid raskt, men kortvarig, muskelsvakhet.

Differensialdiagnose

Differensialdiagnosen er hovedsakelig med muskeldystrofi , myopatier , nevropati , nevrodegenerative sykdommer (f.eks . motornevronsykdom ), skjoldbruskkjertelsykdommer , andre autoimmune sykdommer med symptomer på muskelasteni (f.eks. multippel sklerose ), men med myasteni av presise markører, er det ganske enkelt å skille det.

Radiologiske undersøkelser

Røntgen av thorax er ofte utført; det kan føre til alternative diagnoser (f.eks . Lambert-Eatons syndrom , ofte assosiert med småcellet lungekreft ), og kan også identifisere endringer i mediastinum på grunn av tilstedeværelsen av et tymom . Den radiologiske undersøkelsen av brystet med eller uten kontrastmiddel (hvis patologien allerede er mistenkt, er det tilrådelig å bruke en ikke-histologisk en fordi den kan aspireres ved et uhell) kan fremheve en megaøsofagus. En brysttomografi (med kontrastmiddel) eller en MR -skanning er de beste måtene å identifisere thymomer på.

Patofysiologi og komorbiditeter

Myasthenia gravis er en autoimmun sykdom der det produseres antistoffer rettet mot proteiner (antigener) i kroppen. Mens koblingen mellom lidelsen og en kryssreaksjon med et smittestoff har blitt gjort i forskjellige lignende sykdommer, er det ingen kjent patogen for myasteni. Mer enn 25 % av pasientene har et tymom , en svulst (både godartet og ondartet, for det meste godartet) i thymus , eller en forstørret kjertel.

Det finnes ulike teorier som forklarer hvorfor tymom kan disponere for myasthenia gravis. Tap av immuntoleranse mot den kolinerge reseptoren antas å forekomme i thymus. Sykdomsprosessen bedres ofte etter tumorreseksjon. Ved myasthenia gravis er autoantistoffer rettet mot kolinerge reseptorer, som er de nevromuskulære koblingsreseptorene for nevrotransmitteren acetylkolin som stimulerer muskelsammentrekning. Noen typer antistoffer begrenser acetylkolins evne til å binde seg til reseptorer, andre fører til ødeleggelse av reseptorer, og aktiverer komplementfiksering. Redusering av antall fungerende reseptorer reduserer derfor muskelkontraksjonen.

Myasteni kan også være assosiert med tilstedeværelsen av rigid man-syndromet , eller, mer vanlig, med Isaacs syndrom , to sjeldne nevropatier . [6]

Terapi

Myasteni behandles med immundempende medisiner og antikolinesterasemedisiner .

Det er en symptomatisk terapi av myasthenia gravis, som består i administrering av anticholinesterase-medisiner som forbedrer ledningen av stimulus på nivået av det nevromuskulære krysset: pyridostigminbromid (Mestinon) brukes nesten utelukkende. Det er også en årsaksbehandling som tar sikte på å begrense virkningen av immunsystemet, derfor brukes kortikosteroider (spesielt prednison, Deltacortene, oralt), og immundempende legemidler som azatioprin . I de akutte fasene kan økter med plasmaferese og intravenøse gammaglobuliner brukes.

Kirurgisk terapi, som må utføres hos utvalgte og klinisk stabile pasienter, består i fjerning av tymus og perithymisk vev (tymektomi) og eventuell tymom (tymustumor) som er tilstede i den. Tidligere var den kirurgiske tilnærmingen en median longitudinell sternotomi . I løpet av de siste 20 årene har utviklingen av videokirurgi medført at sternotomi kun er forbeholdt store svulster og at tymektomi for myasthenia gravis rutinemessig utføres i torakoskopi, med tre små laterale snitt på brystet. Denne siste minimalt invasive tilnærmingen (videotorakoskopisk eller med robotkirurgi ) har også vist seg å gi de samme nevrologiske resultatene når det gjelder delvis og fullstendig remisjon (reduksjon eller suspensjon av legemiddelinntaket) av sykdommen (myasthenia gravis).

Prognose

De fleste pasienter, hvis de behandles godt, oppnår en tilnærmet normal livskvalitet uten vesentlige problemer. Mange tilfeller av myasteni går i remisjon, det er to typer remisjon:

  1. medikamentremisjon: symptomene på sykdommen forsvinner, men pasienten må fortsette å ta medikamenter.
  2. fullstendig remisjon: symptomene forsvinner og pasienten kan stoppe medikamentene.

Uten terapi kan svakhet bli permanent som ved myopatier, opp til former for muskelatrofi (selv ved ubruk ), men for tiden er de svært sjeldne tilfeller bortsett fra hos enkelte isolerte pasienter, og hyppigere blant de som har anti-MUSK-antistoffer. [7]

Merknader

  1. ^ a b NJ. Silvestri, GI. Wolfe, Myasthenia gravis. , i Semin Neurol , vol. 32, nei. 3. juli 2012, s. 215-26, DOI : 10.1055 / s-0032-1329200 , PMID  23117946 .
  2. ^ A. mi k in Mimenza-Alvarado, J. Tellez-Zenteno; G. Garcia-Ramos; B. Estañol, [Historien om myasthenia gravis. Men and ideas.] , In Neurology , juni 2007, PMID  17602336 .
  3. ^ T. Hughes, Myasthenia gravis tidlige historie. , i Neuromuscul Disord , vol. 15, nei. 12, desember 2005, s. 878-86, DOI : 10.1016 / j.nmd.2005.08.007 , PMID  16289896 .
  4. ^ Eksamensdetaljer Arkivert 16. november 2016 på Internet Archive .
  5. ^ Amelia Evoli og Paolo E. Alboini, Myasthenia Gravis - Diagnose , om den italienske unionen for kampen mot muskeldystrofi (UILDM) . Hentet 1. mai 2019 .
  6. ^ Isaac syndrom - Orphanet
  7. ^ Myasthenia and Muscle Diseases Arkivert 2. februar 2017 på Internet Archive . s. 13, 15

Relaterte elementer

Andre prosjekter

Eksterne lenker